Chirurgia Toracica di Pisa

ARGOMENTI VARI ...... 

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Trattamento palliativo delle neoplasie interessanti l'albero tracheo-bronchiale
 

Trattamento protesico delle ostruzioni neoplastiche dell'esofago
 

Inalazione di corpi estranei radiotrasparenti
 

Accesso combinato alle lesioni a sviluppo intratoracico ed intraspinale

La medistinoscopia
 

EFFICACIA DEL TRATTAMENTO COMBINATO Nd-YAG LASER/ HDR-BRACHYTHERAPY VERSUS Nd-YAG LASER NELLA PALLIAZIONE DELL’INTERESSAMENTO NEOPLASTICO TRACHEO-BRONCHIALE
 
 

Introduzione

A dispetto o, forse, proprio in ragione del mancato miglioramento degli indici terapeutici nel ca. polmonare, si sono sviluppate negli ultimi anni molteplici tecniche atte alla palliazione dei sintomi in quella ampia porzione di pazienti che presentano una malattia incurabile ab initio o alla recidiva dopo un trattamento di prima linea (). La palliazione della sintomatologia legata all’interessamento dell’albero tracheo-bronchiale ha trovato nella disostruzione laser e nel posizionamento di stent endobronchiali delle armi fondamentali (). Allo scopo di migliorare il controllo sull’interessamento neoplastico delle vie aeree ottenuto con queste due tecniche e di prolungare la durata della palliazione e’ stata introdotta, nell’ultimo decennio, la pratica della HDR-brachytherapy (High Dose Rate)(HDR)(). Tale metodica, da sola od in associazione con la laser terapia, è sembrata poter raggiungere gli obiettivi auspicati di ogni trattamento palliativo: semplicità, rapidità, efficacia con il minimo impatto possibile sulla vita dei pazienti (). Infatti, pur dimostrando l’HDR un’efficacia pari all’LDR-brachytherapy (Low Dose Rate)(), ha permesso una drammatica riduzione dei tempi di esposizione, una più precisa programmazione di campi e dosi di trattamento, ed una maggior aderenza agli standard di radioprotezione. Tuttavia, l’ampia variabilità, per tecnica di trattamento e caratteristiche della popolazione in studio, delle casistiche pubblicate non ha permesso fino ad oggi di valutare appieno le potenzialità di tale metodica (). Proprio per verificare tali potenzialità, fra il 3/1995 ed il 3/1997, in uno studio prospettico randomizzato abbiamo analizzato e  confrontato l’efficacia palliativa del trattamento combinato Nd-YAG Laser/HDR-brachytherapy con la disostruzione bronchiale effettuata con il solo Nd-YAG laser.
 

Materiale e Metodi

Nel periodo considerato, sono entrati nello studio e ritenuti valutabili 19 pazienti, 15 uomini e 4 donne con età media di 61 anni (range 47-76), portatori di ca. polmonare NSCLC e già sottoposti ad un trattamento di prima linea (7 pazienti trattati con chirurgia e radioterapia convenzionale, 12 pazienti con chemio-radioterapia). L’istologia era in 13 pazienti di carcinoma squamoso, in 4 casi di adenocarcinoma  ed in 2 di carcinoma indifferenziato a grandi cellule (). La lesione interessava in 4 casi la trachea, in 4 la carena ed entrambi i bronchi principali, in 4 la carena ed un solo bronco principale, in 4 un solo bronco principale ed in 3 un bronco lobare (). Nessun paziente era ritenuto eleggibile per un ulteriore trattamento chirurgico o radioterapico a fasci esterni. Condizioni indispensabili per l’inclusione nello studio sono state una spettanza di vita superiore ai due mesi ed un performance status < 2. I pazienti sono stati sottoposti ad una valutazione iniziale comprendente anamnesi, es. obiettivo, prove di funzionalità respiratoria, EGA, Rx torace ed esame endoscopico. All’esame endoscopico, il grado di ostruzione delle vie aeree è stato valutato in termini di Indice di Ostruzione Bronchiale secondo il metodo semiquantitativo di Speiser (). Tali indagini sono state ripetute, per controllo, al 14° giorno dopo la disostruzione laser e nei pazienti sottoposti ad HDR-brachytherapy dai 30 ai 45 giorni dal termine del trattamento. Successivamente, un follow-up radiologico ed endoscopico è stato eseguito ogni 2 mesi.
Tecnica del trattamento con laser Nd-YAG
Per la disostruzione laser è stato sempre impiegato il broncoscopio rigido (Wolf o Effer-Dumon) in anestesia generale (neuro-leptoanalgesia in respiro spontaneo con Propofol in infusione continua). Sono state usate potenze fra i 25 e i 45 W con impulsi fino a 1.2” per una media di complessivi 1850 J (range 1400 – 2200J). Particolare attenzione è stata posta nel preservare il più possibile la parete bronchiale sia mediante un uso esclusivamente tangenziale del raggio laser, sia procedendo con estrema cautela alla fase di ablazione meccanica dei residui tumorali.

Tecnica del trattamento con HDR-brachytherapy

I 9 pazienti randomizzati a ricevere brachiterapia, 15-18 giorni dopo la disostruzione endoscopica con laser Nd-YAG, sono stati sottoposti al primo trattamento in regime ambulatoriale. In una sala dotata di apparecchio biplano per simulazione radioterapica, dopo blanda sedazione (morfina 10 mg e atropina 1 mg im), i pazienti hanno ricevuto una anestesia locale con lidocaina al 2 e 10%. Si è proceduto, quindi, all’esplorazione endoscopica per via trans-nasale (utilizzando un broncoscopio Pentax FB18X) rilevando sito, lunghezza e posizione relativa alla carena della lesione neoplastica. Sotto guida radioscopica sono stati inoltre posizionati reperi radio-opachi cutanei su piani passanti 2 cm cranialmente e 1 cm caudalmente la lesione stessa. Attraverso il canale di lavoro del broncoscopio è stato, quindi, introdotto un catetere-applicatore (Nucleotron, Ø 1.9mm) passato al di sotto della stenosi sotto guida visiva e radioscopica. Una guida metallica posta nel lume del catetere ha permesso la rimozione del broncoscopio, lasciando in sede l’applicatore stesso. Rimossa, successivamente, la guida e fissato il catetere all’ala del naso, si è proceduto ad una accurata pianificazione del campo di trattamento dopo aver introdotto nell’applicatore una nuova guida con reperi radio-opachi ad ogni centimetro ed aver eseguito radiogrammi in diverse proiezioni (0°,+30°, -30°, +90°, -90°). Rimossa la guida e condotto il paziente nel bunker di trattamento, il catetere e’ stato, infine, connesso con un HDR Microselectron (Nucleotron). L’apparecchio ha avanzato (di 5 in 5 mm) una sorgente di iridium-192 (Ø 1.1 mm) ad alta attività (10 Ci) lungo il campo di trattamento, sotto controllo remoto. La dose calcolata è stata di 5 Gy ad 1 cm dall’asse della sorgente con un tempo di esposizione complessiva che è variato dai 10’ ai 15’. Il trattamento è stato ripetuto tre volte a distanza di 7 giorni per una dose calcolata complessiva di 15 Gy.
 

Risultati

 Al momento dell’analisi dei dati (Dicembre 1997), con un follow-up mediano di 16.8 mesi (range 9-32), 8 pazienti erano ancora viventi di cui 3 liberi da recidiva endobronchiale. Degli 11 decessi registrati nel periodo di osservazione, la causa di morte è stata in 7 casi una progressione loco-regionale ed in 4 una diffusione sistemica della malattia neoplastica. Un solo decesso è stato il risultato di una emottisi massiva a 12 mesi dal trattamento combinato in un paziente con estesa progressione loco-regionale e ripresa di malattia endobronchiale. La sopravvivenza mediana attuariale globale è stata di 9.2 mesi senza alcuna differenza statisticamente significativa fra i due gruppi (10.3?3.5 per il trattamento combinato YAG+HDR e 8.4?2.9 per la sola YAG).
Risposta sintomatica
Alla valutazione dopo la YAG un miglioramento sintomatico era in tutti i pazienti (100%) che presentavano emottisi (n=7) o stridore (n=6), nel 71.4% (10/14) di quelli con dispnea, nel 47,3% (9/19) dei pazienti con tosse. Nessun paziente ha presentato un aggravamento del quadro sintomatologico di esordio se si eccettua un transitorio incremento della tosse in 5 pazienti per un periodo variabile dalle 2 alle 4 settimane dal trattamento. Il periodo libero da sintomatologia (intervallo calcolato dalla remissione dei sintomi alla loro ricomparsa o al decesso) per i pazienti responsivi è stato globalmente di 5.4 mesi, con una differenza statisticamente significativa in favore dei pazienti sottoposti a trattamento combinato (8.5?1.6 per YAG+HDR vs 2.2?1.1 per sola YAG, p<.05).
Risposta obiettiva
 Dei 12 pazienti, che presentavano atelettasia di uno o più lobi per l’interessamento endobronchiale al momento dell’entrata nello studio, 8 (66.6%) hanno presentato una riespansione polmonare con scomparsa o riduzione dei fenomeni atelettasici. In 7 casi la riespansione è stata la conseguenza della disostruzione laser, mentre in un paziente la riduzione dell’atelettasia è stata raggiunta solo dopo la brachiterapia.
I dati di funzionalità respiratoria, prima e dopo il trattamento laser, sono stati ottenuti in 15 pazienti. Si e’ registrato un significativo miglioramento dei valori di FEV1 e di FVC, sia come valori assoluti che come percentuali del predetto, così come del rapporto fra flusso espiratorio ed inspiratorio forzato al 50% della capacità vitale (FEF50/FIF50). La valutazione emogasanalitica effettuata su tutti i pazienti metteva, inoltre, in luce un miglioramento della PaO2. I pazienti sottoposti a brachiterapia presentavano un ulteriore ma non significativo incremento dei parametri sopra riportati (Tab ).
Dopo disostruzione laser, l’indice di Speiser è sceso da 6.8 (?0.7) a 3.0 (?0.8)(p<.001). Il successivo trattamento con HDR-brachytherapy ha permesso, oltre ad un ulteriore miglioramento dell’indice di ostruzione bronchiale, seppur statisticamente non significativo, di ottenere una completa clearance endoscopica della lesione bronchiale in 6 dei 9 pazienti trattati (66.6%), con 4 risposte complete anatomo-patologiche.
Tale risultato si rifletteva, nel follow-up, in una differenza significativa fra i due gruppi sia nel periodo libero da recidiva (7.5?1.6 mesi per il trattamento combinato vs 2.2?1.1 mesi per la sola disostruzione laser, p<.05) sia, ovviamente, nella necessità di successivi trattamenti endoscopici (YAG o protesici) (3 vs 15)(p<.05).
Complicanze
Non si è registrata alcuna morbidità acuta legata al trattamento né si sono avuti decessi, nel primo periodo di osservazione, correlabili con le procedure adottate. La morbidità tardiva è stata legata al persistere di una bronchite attinica di grado II (Gollins1996) in due pazienti e di grado III in un paziente, successivamente sottoposto a dilatazione con broncoscopio di Dumon-Effer.
 

Conclusioni

Le procedure adottate si sono dimostrate sicure ed efficaci e l’HDR mantiene il suo significato palliativo anche in pts pesantemente pre-trattati, soprattutto in riferimento alle sue capacità di stabilizzare i risultati ottenuti dalla YAG, migliorandone la qualità di vita.
 

Bibliografia

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TRATTAMENTO PROTESICO DELLE OSTRUZIONI NEOPLASTICHE DELL’ESOFAGO
 
 

Introduzione

Le protesi endoesofagee sono nate per ripristinare il transito esofageo permettendo così una alimentazione per via naturale ed impedire l’accumulo e l’inalazione delle secrezioni orali.
I primi casi di trattamento palliativo delle stenosi esofagee risalgono alla fine degli anni ‘50, quando Mousseau e Celestin attuarono una intubazione esofagea retrograda transgastrica. Bisogna tuttavia aspettare la seconda metà degli anni settanta perchè venga messa a punto una tecnica endoscopica di posizionamento di protesi esofagee. Le diverse protesi di prima generazione, di lattice rinforzate o meno da spirali metalliche, sono caratterizzate dal diametro fisso e da una metodica di posizionamento sufficientemente complessa e cruenta da richiedere un’esecuzione in anestesia generale. Ciò è soprattutto vero per pazienti neoplastici defedati, con scarsa compliance a manovre invasive come coloro in cui sovente esiste l’indicazione al posizionamento di una endoprotesi esofagea. Negli ultimi anni, la ricerca e lo sviluppo di materiali, strumentazioni e tecniche legati all’evoluzione dell’endoscopia in senso lato hanno permesso la realizzazione di protesi in maglia metallica, rivestite o meno da una guaina di poliuretano, caratterizzate dalla possibilità di espandersi fino ad un diametro stabilito, adattandosi alla stenosi e ottimizzando il lume disponibile al transito alimentare. Il posizionamento di tali protesi può esser agevolmente eseguito in anestesia locale.
 

Indicazioni

Indicazione principe al posizionamento di endoprotesi esofagea è costituita da una stenosi maligna primitiva o secondaria (infiltrazione da parte di neoplasie di organi adiacenti) in pazienti con  breve spettanza di vita (metastatici) con scadente performance status che non permette l’attuazione di terapie specifiche più invasive ed aggressive. Le protesi rivestite di ultima generazione trovano un adeguato utilizzo, in associazione con endoprotesi delle vie aeree, anche nel trattamento palliativo delle fistole esofago-respiratorie, limitando il passaggio di secreto o di aria nei due sensi.
Ogni altra indicazione deve esser valutata caso per caso. È possibile un utilizzo razionale delle endoprotesi (soprattutto di quelle rivestite di ultima generazione che impediscono la crescita endoluminale della neoplasia) anche in pazienti con maggiore spettanza di vita. Lo stato di decadimento fisico legato alla difficoltosa alimentazione può, infatti, impedire l’attuazione di una terapia specifica antiblastica (radio e/o chemioterapica) in grado di migliorare significativamente la qualità della vita e la prognosi del paziente stesso.
 

Controindicazioni

Le controindicazioni al posizionamento di endoprotesi esofagee sono essenzialmente di ordine tecnico. Principalmente sono rappresentate dall’impossibilità di accesso endoscopico o di passaggio di un filo guida attraverso la stenosi, l’impossibilità di dilatare la stenosi stessa e la presenza di una stenosi coinvolgente il cardias o lo sfintere esofageo superiore.
 

Tecnica di posizionamento

Materiali

Indispensabile alla programmazione di un trattamento protesico endo-esofageo è la possibilità di utilizzo di una sala di endoscopia adeguatamente dotata di apparecchio radiologico di scopia (preferibilmente ad arco ruotante) e delle attrezzature necessarie per l’anestesia generale e la rianimazione.
Gli strumenti necessari per eseguire il posizionamento di una endoprotesi esofagea con tecnica endoscopica sono i seguenti:
1. Endoscopio o videoendoscopio flessibile a visione frontale del calibro di 0,78-1cm (endoscopi pediatrici) che per il loro diametro consentono il più delle volte il superamento della stenosi e permettono un bilancio completo della lesione (è preferibile avere a disposizione una documentazione radiologica con esofagogramma e TC torace). Tali endoscopi, inoltre, permettono un agevole controllo della protesi dopo il posizionamento.
2. Fili guida rigidi da cambio da 0.038” o da 0.035”.
3. Dilatatori esofagei. Il primo dilatatore esofageo montato su filo guida è stato il dilatatore di Eder-Puestow ormai soppiantato da uno strumentario meno invasivo e più duttile. Attualmente la scelta a disposizione dell’endoscopista è fra dilatatori del tipo “bougie” di Savary (i calibri più frequentemente utilizzati vanno da 7 a 15 mm)(fig.1) e quelli “a palloncino” del tipo perendoscopico (Rigiflex-TTS) che eliminano le pressioni tangenziali conservando solo quelle radiali e permettono una dilatazione sotto visione diretta (lunghezza del palloncino 8cm con calibri crescenti da 6 a 18mm) (fig.2 ).
4. Introduttore di protesi :
a) L’introduttore per protesi di prima generazione più diffuso è stato l’applicatore di Nottingham, costituito di materiale metallico semirigido formato da due sonde cave, flessibili, munite ad una estremità di un dispositivo che permette di agganciare e sganciare la protesi. Un canale centrale ne rende possibile lo scorrimento su filo guida mentre un manipolo di plastica dura ne facilita l’introduzione in esofago, impedendo successivamente la dislocazione in alto della protesi durante la rimozione dell’introduttore stesso (fig.3).
b)  L’introduttore per le protesi di seconda generazione è parte integrante del kit con cui viene fornita la protesi. In materiale plastico flessibile, la sua struttura varia a seconda del tipo di protesi e, comunque, si presenta formato nelle forme più semplici da un cilindro interno, dotato di canale per lo scorrimento del filo guida, la cui estremità distale e ricoperta dalla protesi e da una guaina esterna che contiene la protesi stessa impedendone l’espansione (fig.4).
5. Protesi :
a) Esempio di protesi di prima generazione sono le protesi di Atkinson. Di gomma siliconata radio-opaca con diametro e lunghezza variabili a seconda delle necessità, queste protesi sono munite di una spirale di nylon nella parete che le rende più resistenti al collabimento. Il dispositivo anti-dislocazione è rappresentato da un rigonfiamento distale e da un cono prossimale che ha anche la funzione di facilitare il transito degli ingesti (fig. 5).
b)  Le protesi di seconda generazione sono genericamente protesi in maglia metallica autoespandibili fino ad un diametro massimo prestabilito (richiedono una dilatazione della stenosi meno drastica rispetto alle protesi di prima generazione). Estremamente flessibili, tali protesi possono presentarsi rivestite (eccetto che alle estremità per prevenirne la migrazione) o meno da una lamina di poliuretano che impedisce la crescita endoluminale della neoplasia e il passaggio di fluidi e aria in caso di fistola. I diametri degli stent variano da 17 a 24 mm con una lunghezza di 11.2-13.2 cm (il tratto coperto varia dai 7.5 ai 9.0 cm). Tali stent permettono inoltre una doppia protesizzazione con una parziale sovrapposizione (delle estremità non rivestite) per almeno 5 cm (fig. 6).

Tecnica

La dimostrazione e descrizione radiologica, quanto più accurata possibile, della stenosi esofagea mediante esofagogramma e TC torace è consigliabile. L’esplorazione dell’albero tracheo-bronchiale, quando sia possibile un suo coinvolgimento da parte della neoplasia, deve sempre precedere la programmazione del trattamento endoscopico della stenosi esofagea, sia per dimostrare eventuali stenosi associate sia per escludere la presenza di fistole esofago-tracheali (non evidenziate radiologicamente per le piccole dimensioni).
Preparato adeguatamente il paziente (preanestesia, accesso venoso periferico) si procede ad anestesia locale con xilocaina spray al 10% con irrorazione del palato molle, ugola, faringe e laringe per la soppressione degli stimoli tussigeni ed emetici. L’introduzione dello strumento endoscopico dovrà esser eseguita con l’abituale accortezza e sotto visione diretta sin dal momento del superamento dello sfintere esofageo superiore. Giunti al margine superiore della stenosi dovrà esser misurata la distanza dall’arcata dentaria superiore e, mediante l’utilizzo della scopia, fissato un repere radio-opaco alla cute in sua corrispondenza. Seguirà quindi l’introduzione, attraverso la stenosi, del filo guida il cui transito fino alla cavità gastrica dovrà esser seguito e controllato sotto scopia.
La fase successiva di dilatazione della stenosi potrà avere diverse modalità a seconda dell’uso di protesi di prima o seconda generazione. Per le prime, a diametro fisso, si consiglia l’utilizzo delle bougie di Savary che, sebbene più traumatizzanti, consentono una più rapida e migliore dilatazione; per quelle di seconda generazione, autoespandibili, è sufficiente l’utilizzo dei dilatatori a palloncino senza raggiungere il massimo della dilatazione. Ovviamente in entrambi i casi la dilatazione dovrà esser ottenuta con calibri progressivamente crescenti e, quindi, controllata endoscopicamente. Il passaggio dell’endoscopio oltre la stenosi sarà necessario non solo per valutare le eventuali lacerazioni prodottesi, ma anche per determinare la lunghezza della stenosi stessa e misurare la distanza dall’arcata dentaria del suo limite inferiore. Questo andrà, ugualmente al superiore, marcato con repere cutaneo radio-opaco.
a) Montata la protesi di Atkinson, scelta a seconda della lunghezza della stenosi e del diametro di dilatazione raggiunto, sul  posizionatore di Nottingham e fissatala con accuratezza (fig. 7), si procede all’introduzione in esofago del posizionatore stesso sul filo guida sotto guida radiologica. Aiutandosi con il manipolo nell’esercitare adeguate pressioni, l’estremità distale della protesi andrà portata al di sotto del bordo inferiore della stenosi, marcato dal repere cutaneo, per almeno due cm. Sganciata la protesi dal posizionatore, questo verrà sfilato lasciando in sede il manipolo, che permettendo il passaggio dell’esofagoscopio, permetterà un rapido controllo del posizionamento della protesi e la conferma del superamento dell’estremità distale della stenosi. Successivamente il manipolo verrà retratto sotto visione diretta in modo da valutare l’estremità prossimale della protesi stessa e lo stato dell’esofago a monte della stenosi. La procedura terminerà con l’esecuzione di un Rx torace con eventuale passaggio di gastrographyn, per ulteriore controllo del posizionamento e la dimostrazione di eventuali complicanze (enfisema mediastinico, pneumotorace etc.).
b) Le prime fasi (ispezione, posizionamento del filo guida, dilatazione con palloncino, posizionamento dei reperi cutanei in corrispondenza delle estremità della stenosi) della procedura di posizionamento dello stent (protesi di seconda generazione) avranno le medesime caratteristiche di quelle sopra descritte. Le dimensioni e le caratteristiche (rivestito o meno) dello stent verranno scelte conformemente alle caratteristiche della stenosi avendo cura che la lunghezza nominale dello stent superi ad ogni estremità di almeno due cm  quella della stenosi. Controllare che lo stent  e la marca radio-opaca distale siano completamente ricoperti dalla guaina esterna dell’introduttore. Procedere all’introduzione sul filo guida dello strumento. Sotto controllo radiologico fare avanzare lo stent attraverso la stenosi, posizionando la marca radio-opaca distale ben oltre il limite distale della stenosi per tenere conto dell’accorciamento dello strumento dello stent durante il suo impianto (fig. 8).
 Durante l’impianto il dispositivo di installazione deve esser mantenuto il più diritto possibile. Man mano che lo stent si dispiega, normalmente si accorcia a partire dalla marca radio-opaca distale verso quella prossimale. Se tuttavia lo stent parzialmente impiantato viene fissato dall’estremità della stenosi, l’accorciamento può avvenire anche in senso inverso. Per dispiegare lo stent è necessario tenere fermo il cilindro interno e far scivolare lentamente la guaina esterna all’indietro verso l’impugnatura stessa. È conveniente dispiegare solo la prima metà dello stent e quindi controllare, anche mediante contrasto per i posizionatori che lo consentono, il posizionamento. Se la procedura fin qui adottata sarà stata adeguata, si potrà procedere oltre. In caso contrario, a questo punto, sarà sempre possibile, facendo scorrere in avanti la guaina esterna, reimpegnare la protesi all’interno del posizionatore cercando una migliore locazione della protesi stessa. Quando lo stent è completamente posizionato e dispiegato, è possibile togliere il dispositivo di rilascio, lasciando però il filo guida (fig. 9).
 Nel tirare indietro il dispositivo di installazione si dovrà agire molto delicatamente in modo che la sua parte distale non si impigli ai filamenti dello stent. Se lo stent non copre  o copre solo parzialmente la stenosi, si dovrebbe impiantare un secondo stent sovrapponendolo parzialmente al primo come precedentemente descritto. Anche in questo caso è necessario un controllo radiologico postoperatorio. In caso di necessità una ulteriore dilatazione con catetere a palloncino sarà possibile dall’interno della protesi.

Complicanze

Queste comprendono, per entrambi i tipi di protesi descritte, le seguenti evenienze:

1. Lesione, perforazione o rottura dell’esofago;
2. Occlusione acuta dell’esofago per impianto in posizione errata;
3. Fissazione inadeguata e migrazione della protesi.
4. Emorragia digestiva;
5. Dolore retrosternale;

Gestione della protesi esofagea

Sono necessari controlli clinici mensili presso la struttura responsabile del posizionamento. La complessità (Rx torace, esofagogramma, endoscopia) di tali controlli sarà a discrezione del medico responsabile.
L’alimentazione sarà per i primi giorni liquida o semisolida. Solo successivamente se il paziente è capace di una masticazione efficace potrà esser alimentato con solidi soffici e teneri a basso contenuto di scorie (da proscrivere se non macinati manzo, pollo lesso, finocchi, sedano, agrumi). Il paziente deve esser invitato a masticare lungamente e ad assumere bocconi di piccole dimensioni, facendo seguire la deglutizione dall’ingestione di acqua possibilmente gasata. È consigliabile sollevare la testata del letto e comunque non coricarsi mai prima di due ore dall’ultimo pasto, per evitare il reflusso gastro-esofageo. La copertura con H2 antagonisti e procinetici è di utile complemento.
 

Nostra esperienza

Dal Settembre 1987 al Dicembre 1996, 42 pazienti sono stati sottoposti a posizionamento di protesi endoesofagea presso la Divisione di Chirurgia Toracica del Dipartimento di Chirurgia dell’Università  Pisa. I pazienti (29M e 13 F), con età media di 70.2 anni (range 54-83) erano portatori in 19 casi (45.2%) di ca. dei 2/3 inferiori dell’esofago, in 10 (23.8%) di ca. polmonare infiltrante l’esofago, in 8 (19%) di ca. cardias, in 2 (4.7%) di ca. gastrico infiltrante il cardias ed in 3(7.3%) di recidiva neoplastica esofagea post-chirurgica.
In 8 casi (19%) il posizionamento è avvenuto dopo esplorazione chirurgica, mentre nei restanti 34 (81%) la manovra è stata eseguita d’ambleé. Nei primi 30 pazienti della nostra serie è stata posizionata una protesi di Atkinson, mentre negli ultimi 12 è stata posizionata una protesi a maglia metallica (tipo Wall-stent) rivestita con guaina in poliuretano. Il posizionamento delle protesi di Atkinson è avvenuto sempre in anestesia generale, mentre le protesi a maglia metallica sono state posizionate in anestesia locale con lidocaina 2%, previa blanda sedazione del paziente con diazepam e fentanile ev. La dilatazione della stenosi si è resa necessaria in 19 pazienti (63%) prima del posizionamento della protesi di Atkinson. Sono stati utilizzati 4 volte i dilatatori di Eder-Puestow e 15 volte le sonde di Savary. Nei pazienti sottoposti a posizionamento di protesia maglia metallica, la dilatazione è stata necessaria solo 6 volte (50%), utilizzando sempre sonde di Savary.
In tutti i pazienti dopo 24-48 ore è stato eseguito un controllo endoscopico e un Rx esofago-gastrico con Gastrographin@. Non è stata registrata mortalità operatoria né peri-operatoria. La sopravvivenza mediana è stata di 5.4 mesi e 2 pazienti sono tuttora viventi rispettivamente dopo 8 e 9 mesi dal posizionamento della protesi (entrambi portatori di protesi tipo Wall-stent). Le complicanze immediate sono state registrate esclusivamente nei portatori di protesi di Atkinson (1 dislocazione completa ed 1 parziale, che hanno richiesto il riposizionamento). Tra le complicanze tardive per i portatori di protesi di Atkinson abbiamo registrato 3 ostruzioni da crescita del tumore, 3 ostruzioni da alimenti e 3 dislocazioni tardive. Nei portatori di protesi tipo Wall-stent le complicanze sono state tutte tardive (2 ostruzioni da crescita tumorale e 2 ostruzioni da alimenti).
Indipendentemente dal tipo di protesi, in tutti i pazienti si è avuta una riduzione della disfagia con miglioramento significativo (p<.0005) del PS (40+6.82 a 75+4.3) e conseguentemente della qualità di vita.
 

Conclusioni

Gli stent esofagei offrono benefici, in termini di palliazione e sopravvivenza, simili, se non maggiori, a quelli dalla laser terapia o da altre tecniche atte a controllare la disfagia. Coloro che trattano pazienti portatori di stenosi neoplastiche esofagee sono testimoni di come il sollievo dalla disfagia e il ripristino di una adeguata nutrizione migliorano significativamente la qualità di vita permettendo al paziente di assaporare ancora il piacere del mangiare e del bere per il tempo a lui restante.
Per quanto riguarda la scelta del tipo di protesi da impiantare la discussione è tuttora aperta in ambito medico ed economico sanitario. Le protesi di prima generazione hanno basso costo ma il loro utilizzo è gravato da una maggiore morbilità e mortalità. Gli stent endoesofagei, pur di costo assai superiore, oltre che esser di più facile posizionamento sembrano, almeno per i dati fino ad ora disponibili, più sicuri e riscontrano una maggiore compliance da parte del paziente. Un analisi dei costi eseguita negli USA ha dimostrato che il costo delle due metodiche non presenta differenze poi così rilevanti. La più lunga ospedalizzazione media (legata alla morbilità) e la necessità di anestesia generale per le protesi di prima generazione riducono in maniera significativa il gap fra i costi del solo materiale protesico.
È opportuno diffondere la conoscenza di tali metodiche affinché l’indicazione sia adeguata e tempestiva, permettendo ad un maggior numero di pazienti di godere dei benefici ad esse legati. Anche in pazienti terminali il senso etico e morale deve avere il sopravvento sulla semplice analisi economica.
 

Bibliografia

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INALAZIONE DI CORPI ESTRANEI RADIOTRASPARENTI  IN ETA’ PEDIATRICA: ASPETTI DIAGNOSTICO/TERAPEUTICI.
 
 

Introduzione

   Negli Stati Uniti l'inalazione di corpi estranei (CE) causa la morte di oltre 300 bambini ogni anno (1). La sintomatologia comprende: soffocamento, distress respiratorio, tosse, infezioni polmonari, emottisi (2,3).
   Di solito vengono interessati i bambini in età inferiore ai tre anni per cui spesso risulta impossibile la raccolta di un’anamnesi affidabile (4,5). Si comprende così perché i piccoli pazienti possano arrivare al ricovero persino parecchi giorni dopo l'inalazione, a volte con diagnosi clinica fuorviante.
   In questi casi, la radiografia del torace assume particolare valore nell’interpretazione diagnostica (4,6). Mentre i CE radioopachi sono evidenziati con facilità, quelli radiotrasparenti possono essere individuati soltanto sulla base dei segni indiretti polmonari. Una volta formulato il sospetto diagnostico, l’endoscopia bronchiale diventa un momento indispensabile per la conferma della diagnosi ed il conseguente trattamento.
 

Casistica

    Negli ultimi 20 anni, 23 pazienti in età pediatrica sono stati sottoposti a rimozione endoscopica di CE presso la U.O. di Chrurgia Toracica del Dipartimento di Chirurgia dell'Università di Pisa. Nell'ultimo anno 4 pazienti, di età inferiore ai 3 anni, sono giunti alla nostra osservazione per la presenza di distress respiratorio comparso da 5 a 12 giorni dopo l'inalazione accidentale di CE radiotrasparenti.

Caso 1.
   N.G., femmina, di 11 mesi, è stata inviata in osservazione, presso al Clinica Pediatrica del nostro Ospedale, con diagnosi clinica di bronchiolite sulla base del rilievo di tosse secca e persistente, distress respiratorio, cianosi periferica, assenza di febbre. La radiografia del torace evidenziava l'atelettasia del lobo superiore sx con enfisema compensatorio del polmone destro (Fig. 1).

Fig. 1

Solo un’anamnesi molto accurata ha permesso di ricostruire che 5 giorni prima i genitori avevano visto la bambina ingerire della carta igienica. Al momento della nostra osservazione le condizioni della piccola paziente era critiche per l’ipossia (SaO2 di 60-70 mmHg), la carbonarcosi e la tachicardia. Intubata in urgenza (tubo orotracheale 3.0) e ventilata manualmente, non mostrava segni di ripresa. Era evidente che la ventilazione aumentava lo sbandamento del mediastino per insufflazione del polmone dx con conseguente ostacolo al ritorno venoso. La bambina è stata quindi immediatamente estubata ed è stato introdotto un broncoscopio rigido (Storz 3.5). Si evidenziava un grosso frammento di carta che ostruiva il tratto terminale del bronco principale sx. La rimozione di questo, seguita dalla aspirazione di secrezioni dense e da lavaggi con soluzione fisiologica, permetteva la riespansione del polmone sx con riequilibrio del mediastino e conseguente rapida risalita della SaO2 e riduzione della frequenza cardiaca.

Fig. 2

   Il follow-up ha permesso di evidenziare nei 9 giorni successivi una normalizzazione del quadro clinico e radiologico (Fig. 2).

Caso 2.
   S.G., femmina di 31 mesi, è giunta nel nostro Ospedale per distress respiratorio che durava da alcuni giorni e che era stato riferito ad asma bronchiale. In realtà, 12 giorni prima del ricovero ospedaliero la bambina aveva accidentalmente inalato un pop-corn, che i genitori pensavano avesse espulso durante un accesso di tosse immediatamente successivo. La radiografia del torace evidenziava un apparente opacamento dell'emitorace dx con iperespansione del sinistro (Fig. 3).

Fig. 3

La paziente è stata così sottoposta ad endoscopia con broncoscopio rigido in anestesia generale: l’esame evidenziava una assenza di anomalie nell’emisestema bronchiale dx, mentre a sx evidenziava un CE che provocava un'ostruzione pressoche completa del bronco principale sx. Il CE determinava, con la meccanica respiratoria, un effetto "valvola" con incarceramento di aria nel polmone sx. La rimozione del CE evidenziava una reazione della mucosa bronchiale soprattutto all’origine del bronco lobare inferiore.
   Nei giorni successivi si è assistito ad un progressivo miglioramento delle condizioni cliniche. Ad un controllo radiologico eseguito dopo due giorni permaneva un'atelectasia segmentaria triangolare alla base del polmone di sinistra, in sede retrocardiaca, già riscontrabile, a posteriori, nella radiografia eseguita prima della rimozione endoscopica.

Fig. 4

Dopo un'ulteriore settimana, di osservazione e terapia medica il quadro radiografico del torace è rientrato nella norma (Fig. 4).

Caso 3.
R.T., maschio di 17 mesi, aveva presentato 7 giorni prima del ricovereo un violento accesso di tosse stizzosa mentre stava giocando con dei pastelli a cera. Tale episodio era passato inosservato per cui il distress respiratorio accompagnato da febbre alta (39.2 C°) evidenziatosi successivamente era stato riferito ad un processo infettivo delle prime vie aeree. La radiografia del torace eseguita al momento del ricovero mostrava una atelectasia del lobo medio (Fig. 5).

Fig. 5

   Sottoposto ad endoscopia con broncoscopio rigido, in anestesia generale, e stato possibile individuare e rimuovere alcuni frammenti di pastello a cera che ostruivano il bronco lobare medio, facilmente individuabili grazie anche al loro colore giallo fluorescente.
Il paziente è stato dimesso dopo sei giorni in buone condizioni con quadro radiologico del torace completamente negativo (Fig. 6).

Fig. 6
 

Caso 4.
R.A., femmina di 20 mesi, mentre mangiava delle arachidi improvvisamente presentava violenti accessi di tosse, dispnea e cianosi. Soccorsa dai genitori, che le facevano assumere una posizione “a testa in giù”, la bambina superava l’episodio acuto pur persistendo una tosse stizzosa. Il giorno successivo, per il persistere della tosse e la ripresa della dispnea associata a cianosi, la paziente veniva ricoverata. La radiografia del torace non evidenziava alterazioni di rilievo (Fig. 7) e, per la diagnosi di presunzione, la bambina ci veniva proposta per esame endoscopico.

Fig. 7

Questo, eseguito con broncoscopio rigido in anestesia generale, evidenziava secrezioni puruloidi provenienti dal bronco lobare inferiore dx. Dopo toilette, venivano alla luce due frammenti di arachide che ostruivano in parte l’origine della piramide basale dove la mucose appariva edematosa ed eritematosa (Fig. 8).

Fig. 8

Il frammento più grosso veniva rimosso con pinza rigida, mentre il più piccolo irraggiungibile con la pinza rigida veniva rimosso con pinza da biopsia flessibile.
   Due giorni dopo la bambina veniva dimessa in buone condizioni cliniche.
 

Discussione

   L'inalazione accidentale di CE si riscontra con maggiore frequenza in bambini sotto i 6 anni di età, ed è massima tra 12 e 36 mesi (7,8). Essa rappresenta un evento potenzialmente in grado di mettere in pericolo la vita del bambino, in una casistica di oltre 1000 pazienti è stata riscontrata una mortalità del 3,6 % (9).
  L’anamnesi è un elemento importante per la diagnosi ed in sua assenza possono orientare alcuni elementi quali la variabilità dei segni clinici, la mancata risposta alla terapia medica, l’andamento progressivamente ingravescente del quadro respiratorio.
   I CE possono essere divisi in irritanti ed inerti. Questi ultimi sono di solito radioopachi e quindi facilmente visualizzabili. I CE irritanti sono quelli di natura organica e, soprattutto se oleosi, provocano una rapida reazione infiammatoria della mucosa (10), come accaduto dei nostri 2° e 4° paziente. In questi pazienti l’ostruzione del bronco è spesso totale a causa delle proprietà igroscopiche del CE che lo fanno aumentare di volume assorbendo le secrezioni della mucosa. Le proteine antigeniche, gli olii e gli acidi organici possono essere responsabili di bronchiti allergiche o chimiche  (11-13), definite “bronchiti vegetali”, come accaduto nel caso 4 della nostra esperienza. La reazione allergica sarebbe inoltre inversamente proporzionale all’età (13) per cui il quadro clinico potrebbe essere falsato assumendo l’aspetto di una sindrome asmatiforme (caso 2).
   Nei bambini che hanno inalato un CE, l’impegno respiratorio può essere attribuito sia alla atelectasia da riassorbimento che si stabilisce a valle di una ostruzione completa, che all’enfisema a valvola che determina un progressivo intrappolamento d’aria (6). Entrambi questi meccanismi sono riscontrabili nei primi 3 bambini da noi trattati. Nel primo caso, l’atelectasia del polmone sinistro causava un consensuale sbandamento del mediastino con iperinsufflazione del polmone destro. In questa paziente la ventilazione manuale, eseguita in urgenza per le compromesse condizioni cardio-respiratorie, accentuava l’enfisema vicariante del polmone dx aumentando lo sbandamento mediastinico e provocando una ulteriore riduzione del ritorno venoso cardiaco. Il riconoscimento di questa condizione deve indurre alla immediata rimozione del CE, anche in soggetti in gravi condizioni. Nel secondo caso, il meccanismo a “valvola” del CE ha indotto una iperespansione del polmone sx con alterazioni a carico di quello dx. Su questo lato era stato così indirizzato il sospetto diagnostico. L’esame endoscopico, però, non rilevava alterazioni a dx mentre il CE veniva rilevato a sx. Ciò sottolinea la necessità di effettuare sempre l’esplorazione bilaterale. Il terzo caso appare come un classico esempio di CE radiotrasparente, non visibile direttamente alla radiografia del torace, ma sospettabile per la presenza di una atelectasia lobare, poi confermato durante l’intervento endoscopico.
   In alcuni casi, inoltre, il quadro radiologico può risultare negativo come appariva nel caso 4. Diventa così indispensabile, per formulare un sospetto diagnostico, una accurata anamnesi.
    Il quadro radiologico dimostra la presenza del CE in una bassa percentuale di casi, mentre è negativo nel 25% ed evidenzia segni indiretti in oltre il 70% (7). Questi ultimi si rendono spesso evidenti solo a distanza di tempo dalla inalazione: il 4° caso testimonia proprio quest’ultimo aspetto. La radiografia del torace eseguita 16 ore dopo l’inalazione del CE non mostrava segni diretti od indiretti della sua presenza. Solo il dato anamnestico dell’ inalazione ha permesso di sospettare la diagnosi ed intervenire rapidamente per la rimozione.
  La broncoscopia, indispensabile per la conferma della diagnosi, consente anche la rimozione del corpo estraneo inalato e, se eseguita tempestivamente, riduce la possibilità di complicanze (14-16). L’indicazione alla broncoscopia sussiste nei quadri radiologici positivi per CE (segni diretti o indiretti) e nei soggetti con anamnesi positiva per inalazione.
I limiti della broncoscopia sono dovuti alla durata dell’esame, forma e natura del corpo estraneo, tempo di permanenza nelle vie aeree.
   In conclusione, anche nella nostra esperienza si ribadisce l’importanza di un’anamesi molto accurata, volta a rilevare la possibilità di inalazione accidentale nel bambino. Se la diagnosi è tempestiva l’urgenza, tranne rari casi di ostruzione del laringe o della trache è differita. Per tale motivo l’esame endoscopico deve essere effettuato in ambiente idoneo con mezzi e personale specializzato.
 

Bibliografia.

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16. Holinger LD, Callins WP. Endobronchial foreign body removal. Arch Otolaryngol 1997; 103: 564

ACCESSO COMBINATO ALLE LESIONI A SVILUPPO INTRATORACICO ED INTRASPINALE
 
 

Introduzione

   Sono note le difficoltà di approccio semplice sia posteriore che intratoracico per i tumori del mediastino con componente intraspinale e d'altra parte le procedure in due tempi successivi si sono dimostrate a maggior rischio di lesioni cordali, indipendentemente dalla via scelta per prima; la procedura in un'unica seduta viene ritenuta pertanto da molti AA la metodica piu' valida (1-4).
   Grillo ed altri AA(1) hanno proposto per i tumori nervosi mediastinici con sviluppo intraspinale, i cosidetti tumori nervosi a clessidra, una via di accesso combinata toraco-vertebrale con cui si ottiene la contemporanea esposizione delle due regioni.
Abbiamo verificato l'utilità di questo accesso per il trattamento di due lesioni di natura diversa (cisti da echinococco e condroma) entrambe a sviluppo endotoracico ed intraspinale, e per realizzare, quando necessario, interventi di stabilizzazione della colonna.

Materiale e Metodi

Con il paziente posto in decubito laterale ruotato anteriormente a circa 110°, si procede ad una incisione verticale mediana sui processi spinosi 5 cm sopra e 5 cm sotto la sede della lesione, prolungata lateralmente dopo una stretta curva al di sotto della punta della scapola, seguendo il procedimento utilizzato per una toracotomia postero-laterale standard (Fig1). Mobilizzato un flap cutaneo e sezionati i muscoli gran dorsale e trapezio, si entra nel cavo pleurico attraverso lo spazio intercostale prescelto in base all'altezza della lesione.
   Come primo tempo si procede alla mobilizzazione completa della porzione intratoracica e successivamente si aggredisce la parte intraspinale attraverso l'incisione verticale usata come via posteriore tradizionale. In questo modo è possibile effettuare l'escissione completa della lesione sotto visione diretta, con un unico intervento attraverso la stessa incisione cutanea.

Caso 1
   Paziente di sesso maschile, 45 anni, giunge alla nostra osservazione per una lesione dell'emitorace posteriore sinistro riscontrata occasionalmente. La TAC evidenzia una neoformazione a carico del tratto posteriore della VI e VII costa sx con interessamento dell’articolazione D6-D7(Fig. 2).
Un agoaspirato TAC guidato risulta inconclusivo.
   Viene pertanto posta indicazione ad intervento chirurgico mediante accesso combinato in un unico tempo.
   Effettuata una incisione cutanea al bordo superiore della VII costa estesa verticalmente verso l'alto per 10 cm circa sui processi spinosi, si entra nel cavo pleurico al VII spazio dove si estrinseca parte della neoplasia che si presenta capsulata, solida, di superficie liscia, inglobante l'inserzione posteriore della VI e VII costa, senza rapporti infiltrativi con il polmone che risulta solo parzialmente aderente. Dopo aver mobilizzato la neoplasia con sezione sull'ascellare posteriore della VI e VII costa, constatato il coinvolgimento del corpo di D6 e della sua lamina, si è proceduto ad emilaminectomia di D6 e quindi ad asportazione in blocco della neoplasia con parte del corpo vertebrale.
   L'esame istopatologico ha diagnosticato la lesione asportata come condroma.
  Il paziente è stato trattenuto fino alla XV giornata post-operatoria per una modesta infezione dei piani superficiali della ferita.
Al follow-up dopo 5 anni non sono presenti segni di recidiva.
 

Caso 2
    Femmina, di 26 anni, immigrata in Italia dal nord Africa nell’ottobre del 1993 ha iniziato ad accusare dolore dorsale ad andamento intermittente con insorgenza imprevedibile e sporadica. L’ intensità e la frequenza del dolore si è progressivamente accentuata associandosi a deficit di forza degli arti inferiori.
  La  TAC torace e la RNM della colonna hanno evidenziato un voluminoso processo espansivo di aspetto polilobato. La lesione interessava la V e VI costa, i corpi vertebrali  di D4 e D5, i loro peduncoli e le lamine di sx; a prevalente sviluppo endotoracico, la lesione raggiungeva la loggia costo-vertebrale e attraverso i forami di coniugazione D4-D5 e D5-D6 lo spazio epidurale postero-laterale sx dove comprimeva e dislocava controlateralmente il midollo spinale contiguo (Fig. 3-4).
Un agoaspirato con ago sottile ecoguidato sulla lesione, ha dimostrato la presenza di anticorpi anti-echinococco.
   L’intervento è stato effettuato utilizzando l' accesso chirurgico precedentemente descritto al VI spazio intercostale sx con l'incisione posteriore mediana estesa qualche cm sopra e sotto D4.
Si è quindi proceduto all'isolamento intratoracico della lesione con resezione in blocco del tratto posteriore della IV e V costa. Successivamente giunti sul corpo D4 ed evidenziata la cisti extradurale, si è isolata la stessa, con successivo currettage ed emilaminectomia sx di D4 e D5. Al momento dell’exeresi si è avuto la rottura accidentale della cisti con parziale fuoriuscita di liquido idatideo; si è provveduto pertanto ad un accurato e prolungato lavaggio con PVD iodato chirurgico; si è quindi proceduto a scheletrizzazione da D2 a D7 con passaggio di fili sublaminari a livello di D2-D3-D6-D7 e  posizionamento di rettangolo di Hartschill per una stabilizzazione ottimale. La paziente non ha sviluppato complicanze ed è stata dimessa in X giornata p.o.
   Ad un follow-up di 2 anni, la paziente non ha sviluppato recidiva.

Discussione

   Nonostante le difficoltà tecniche del trattamento chirurgico ed i risultati non proprio lusinghieri, la via di approccio alle lesioni intratoraciche coinvolgenti la colonna e/o il canale spinale è stato un argomento affrontato senza sufficiente chiarezza fino agli anni 80.   Anche per i neurinomi a clessidra del mediastino, indubbiamente la forma piu' semplice e frequente di lesione intratoracica con estensione al canale spinale, non vi era uniformità di vedute sulla via di accesso (5).
   I risultati della semplice via di accesso posteriore erano deludenti così come quelli dell' approccio toracico, seguito o no da un secondo tempo vertebrale(2,5). D'altra parte tali scelte sembrano piu' condizionate dall'area di provenienza del chirurgo toracico o vertebrale, che da oggettive considerazioni anatomo-topografiche od oncologiche(3).
   Piu' recentemente è stato riproposto l'utilizzo di queste due vie in un'unica seduta associando alla tradizionale incisione paravertebrale un tempo per via toracoscopica, metodica per altro utilizzabile solo nelle lesioni non maligne e quando non siano richieste estese demolizioni(4).
   Nel '83 Grillo e Coll. avevano proposto una via combinata toraco-vertebrale per l'escissione di entrambi le componenti dei neurinomi a clessidra sotto il controllo visivo, mediante un singolo intervento attraverso un'unica incisione cutanea (1). Questa tecnica sembra particolarmente indicata per l'asportazione di lesioni maligne o  che comunque devono essere necessariamente rimosse in blocco, pena la possibilità di recidive. Infatti si ottiene la contemporanea esposizione delle due regioni coinvolte, per cui è possibile avere il pieno controllo del processo patologico ed effettuare anche demolizioni importanti, in assenza di complicanze post-operatorie rilevanti (1). Successivamente altri AA, ritenendo modesta l'esposizione ottenibile con questo accesso, ne hanno limitato le indicazioni; Ricci e Coll. ad esempio la riservano a tumori coinvolgenti un solo forame e con estensione intraspinale limitata, preferendo il doppio approccio per le lesioni piu' complesse(2).
   Nei due casi trattati con l'accesso descritto da Grillo abbiamo ottenuto un' esposizione ottimale delle regioni interessate con la possibilità di effettuare non solo laminectomie multiple ma di realizzare anche tecniche di stabilizzazione della colonna in presenza di demolizioni estese.
   La nostra esperienza conferma la necessità, peraltro già focalizzata da altri(1), di un'attenta valutazione preoperatoria per definire il livello ed il grado di coinvolgimento della colonna vertebrale e delle strutture nervose in essa contenute. Solo in questo modo è possibile pianificare correttamente la procedura per il cui successo risultano determinanti la scelta di una resezione combinata in un unico tempo e la collaborazione del chirurgo toracico con quello vertebrale.
 

Bibliografia

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