Sospetto clinico di carcinoma polmonare
 
 

L’esordio clinico del ca. polmonare è associato ad una varietà di sintomi e segni che possono esser causati sia dalla lesione primitiva che da una sua diffusione sistemica o esser legati ad una sindrome paraneoplastica associata. L’esordio in fase precoce, con sintomi e segni legati al solo interessamento bronco-polmonare (insorgenza di tosse o variazione delle caratteristiche di una tosse pre-esistente, emoftoe, sintomi e segni legati all’ostruzione bronchiale quali presenza di catarro mucoso filante o muco-purulento, febbre, sibili bronchiali fissi), può se tempestivamente riconosciuto offrire al paziente una ragionevole probabilità di guarigione attraverso l’esecuzione di un intervento chirurgico. In una piccola percentuale di pazienti (5-12%) l’iter diagnostico è, invece, innescato da un’anomalia rilevata da un Rx torace occasionale, eseguito per altro motivo. Tuttavia circa i due terzi dei pazienti presenta un esordio clinico in fase tardiva con sintomi e segni loco-regionali e sistemici legati ad una estensione della malattia oltre quelli che vengono considerati i limiti della terapia chirurgica (ad es. disfonia, disfagia, sintomi e segni di interessamento pleurico e/o pericardico, sintomi e segni di lesioni secondarie ossee o cerebrali)(Tab.19).
 
 
 

SOSPETTO DI CA. POLMONARE I più frequenti patterns di esordio
Origine	Sintomi e Segni	%
Loco-regionale	Tosse Broncorrea Dispnea Dolore toracico Emoftoe-emottisi Disfonia Disfagia S. vena cava superiore Adenopatia sovraclaveare	8-61 20-45 7-40 20-33 6-31 3-13 1-5 1-4 26-42
Sistemica	Dolore osseo Epatomegalia Manifestazioni neurologiche	6-13 3-20 4-21
Paraneoplastica	Anoressia/calo ponderale Febbre Clubbing Osteo-artropatia ipertrofica Neuro-miopatia	8-68 7-21 0-20 0-9 0-10
Assenza di sintomi	Anomalia rilevata in Rx occasionale	5-12

 
 
 

Un approccio di tipo sequenziale alla diagnosi di carcinoma polmonare richiede un razionale impiego delle metodiche a disposizione.

• Al sospetto di ca. polmonare suffragato dalla sintomatologia riferita dal paziente, dai dati clinici raccolti nell’esame obiettivo, fa sempre seguito un Rx torace obbligatoriamente in due proiezioni, possibilmente confrontato con radiogrammi precedenti, e citologie dell’espettorato (almeno due, raccolte ciascuna in almeno tre giorni) e l’esecuzione di esami ematochimici completi.

• Qualora il sospetto di ca. polmonare non venga confermato, il paziente sarà sottoposto a follow-up radiologico soprattutto se soggetto a rischio per età, abitudini voluttuarie, esposizione a carcinogeni ambientali.

• Nel caso in cui le condizioni del paziente (performance status, età, patologie associate) permettono la programmazione di interventi terapeutici, a tali indagini di prima linea dovrà far seguito una più accurata definizione della natura e dell’estensione intratoracica della lesione (Tab.20).

 
 
 
 
 

Diagnosi di carcinoma polmonare
 
 

• La conferma del Sospetto Clinico porterà all’esecuzione di una TAC torace (estesa sempre all’addome superiore per rilevare eventuali lesioni epatiche o surrenaliche). Nel caso che l’Rx torace abbia rilevato la presenza di versamento pleurico sarà necessario evacuarlo prima di procedere all’esecuzione della TAC affinché non renda impossibile l’identificazione di lesioni parenchimali.

• Le difficoltà diagnostiche sono diverse secondo la localizzazione centrale o periferica della lesione. In entrambi i casi tuttavia non può esser trascurata l’esecuzione di una fibrobroncoscopia che permette prelievi cito-istologici (mirati sulle lesioni periferiche con l’aiuto delle immagini TAC od eseguiti direttamente sotto guida radiologica) e la definizione dell’estensione intrabronchiale. Nei casi in cui non sia stato possibile eseguire prelievi mirati, la broncoscopia dovrà esser fatta seguire da un nuovo es. citologico dell’espettorato raccolto per almeno tre giorni.

• In caso di insuccesso nella tipizzazione della lesione si potrà ricorrere, soprattutto per quelle periferiche, ad agoaspirati Rx-TAC guidati o nel caso di neoplasie che giungano a contatto con la parete toracica eco-guidati.

• Per lesioni medioparenchimali dal diametro superiore al centimetro, in assenza di adenopatie mediastiniche ed in soggetti non a rischio funzionale, l’intervento chirurgico con l’esecuzione di es. istologico estemporaneo seguito, in caso di conferma, da una lobectomia è l’indicazione più razionale.

• Le lesioni periferiche sub-pleuriche di diametro fino ad 2 cm si possono avvalere dell’asportazione mediante video-chirurgia radio-guidata che ne permette la diagnosi. La conferma della natura neoplastica primitiva polmonare dovrà, comunque, esser seguita da una lobectomia di completamento.

• Nelle lesioni che si accompagnino a versamento pleurico, la video-toracoscopia permette non solo di confermare l’eventuale interessamento pleurico neoplastico ma anche di ottenere una tipizzazione della lesione. Tale indagine è consigliata dopo una prima citologia negativa, qualora l’esame del liquido abbia rivelato la presenza di un versamento essudatizio, siero-emorragico o francamente emorragico (Tab. 22).

• L’agoaspirato transtracheale e la mediastinoscopia che permettono di effettuare prelievi cito-istologici sui linfonodi mediastinici anteriori, paratracheali Dx fino all’angolo tracheo-bronchiale, paratracheali Sx sovra-aortici e carenali;

• La Video-toracoscopia (VOS) con l’ausilio di una sonda USCD (ultra-sound colo-doppler) permette di raggiungere le stazioni linfonodali non altrimenti biopsiabili o di eseguire prelievi direttamente sul tumore nel caso di sconfinamento su organi. adiacenti (mediastino, vertebre, etc.).

• La Biopsia linfonodale in caso di adenopatie che interessino le stazioni pre-scaleniche, sovraclaveari, latero cervicali ed ascellari .