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L' AUTOTRASFUSIONE : COS'E' e COME FUNZIONA
D. Cos'è l'autotrasfusione ?
R.
L' autotrasfusione è una procedura medica per mezzo della
quale il sangue prelevato da un paziente è conservato per
trasfondere il soggetto stesso, in caso di necessità.
D. E' una procedura di recente impiego ?
R.
L'autotrasfusione fu impiegata per la prima volta nel 1818, ma
solo dal 1970 in poi è andata progressivamente diffondendosi,
con picchi di incremento, soprattutto nei momenti in cui i tests
di laboratorio non erano sufficienti ad evitare il rischio di
infezioni virali post-trasfusionali.
In Italia è regolamentata dalla Legge 107/90 che ne promuove
anche la diffusione.
Da notare che, con l'introduzione di questa tecnica, è
cambiato il concetto di prelevare sangue a soggetti sani
per trasfondere malati, con quello di utilizzare soggetti
malati che donano per se stessi.
D. Esistono altri mezzi per ridurre l'uso di sangue
omologo ?
R.
- Espansione del volume ematico (Cristalloidi,Colloidi)
- Eritropoietina Ricombinante (rhEPO)
- Riduzione del sanguinamento (DDAVP, Aprotinina)
- Tecniche mediche scrupolose
- Trasportatori artificiali di ossigeno (Soluzioni di Hb, Perfluorocarbonati)
- Autotrasfusione (Predeposito Autologo, Emodiluizione,
Recupero Perioperatorio)
1.Espansione del volume ematico
L'esperienza maturata, soprattutto in pazienti che rifiutano la
trasfusione per motivi religiosi, ha dimostrato che una perdita
di sangue fino a 1000 ml e/o comunque fino a valori di Hb intorno
agli 8g/dl, può essere tollerata sostenendo il volume ematico
e la gettata cardiaca per mezzo di soluzioni colloidali purchè
in presenza di un buon sistema cardiopolmonare e dopo attenta
valutazione clinica delle condizioni generali del paziente stesso.
2.rhEPO
Per ora è una terapia ancora molto costosa, ma utilizzabile
in soggetti particolari come i pazienti con artrite reumatoide,
insufficienza renale o gruppi ematici rari.
3.Farmaci che riducono il consumo di sangue
La desmopressina e l' aprotinina sono state impiegate nei by-pass
cardiaci e nei trapianti di fegato ed il loro uso è legato
alla prevenzione del sanguinamento da alterazioni dell' emostasi
o dell'attività funzionale piastrinica.
4.Tecniche mediche scrupolose
La minor esposizione al sangue omologo, per esempio, è
raggiunta chirurgicamente con un corretto approccio al paziente,
oppure, da un punto di vista medico, con l' uso di plasma da aferesi
che, per il maggior volume raccolto, espone il ricevente ad un
numero minore di donatori o anche adoperando sacche multiple in
cui il sangue omologo possa essere frazionato per trasfusioni
ricorrenti ad un neonato.
In generale bisognerebbe sempre fare riferimento al buon
uso del sangue che come terapia deve essere sostitutiva,
sintomatica e selettiva.
5.Trasportatori artificiali di ossigeno
La prospettiva di poter usare sangue "artificiale" appare
lontana nel tempo, per lo meno per un uso clinico diffuso.
6.Autotrasfusione
Di tutte le metodiche disponibili per ridurre il consumo di sangue
omologo la più diffusa è quella dell' autotrasfusione
anche se solo il predeposito può essere eseguito in qualunque
struttura sanitaria, essendo l' Emodiluizione ed il Recupero Perioperatorio
indicati solo a fronte di notevoli perdite ematiche e praticabili
con il supporto, non solo di macchine specifiche, ma anche di
una équipe sanitaria particolarmente addestrata.
D. In cosa consiste il predeposito autologo ?
R.
Viene prelevato, in due-quattro sedute, intervallate di norma
da almeno tre giorni, la quantità di sangue necessaria
a coprire il totale delle perdite previste durante l'intervento
chirurgico usando gli stessi metodi e lo stesso materiale impiegato
per i donatori, per cui il sangue può essere frazionato
anche in emazie concentrate + plasma + piastrine.
D. Quanto sangue viene raccolto ogni volta?
R.
In un adulto di normale massa corporea, la quantità raccolta è di circa 450 grammi come per una normale donazione di sangue:
in ogni caso il volume di sangue da prelevare ad ogni procedura non deve superare
il 12% della massa sanguigna.
Per favorire una più rapida sanguificazione del paziente
è utile la somministrazione per os di 200 mg di ferro al
giorno, purché non vi siano controindicazioni specifiche.
D. Quanto tempo occorre per un predeposito?
R.
Per solito sono sufficienti dai 15 ai 21 giorni perché la
quasi totalità dei soggetti, indipendentemente dall'età,
possa donare tre unità di emazie.
E' vincolante che l'intervento sia eseguito prima che il
sangue conservato giunga alla scadenza prevista dalle vigenti
normative.
D. Quali sono le indicazioni al predeposito?
R.
Le indicazioni sono di regola la chirurgia elettiva ma, sporadicamente,
anche cause mediche come sanguinamenti del tratto gastro-intestinale,
vari tipi di anemie emolitiche durante gli intervalli di benessere,
alcune gravidanze, gruppi sanguigni rari, pazienti o con antigeni
pubblici o con più alloanticorpi in circolo.
D. Quali sono le non indicazioni al predeposito?
R.
Le non indicazioni sono gli interventi in cui non è previsto
uso di sangue.
D. Quali sono le controindicazioni al predeposito?
R.
Le controindicazioni principali sono l'angina instabile, le aritmie
gravi, l'ipertensione grave, le malattie gravi delle valvole cardiache,
alcune malattie del sistema nervoso centrale come un ictus recente,
le infezioni,specie delle vie urinarie e l' anemia.
Anche le anomalie della membrana del globulo rosso (sferocitosi,
ellissocitosi), deficit enzimatici del del globulo rosso e le
anomalie emoglobiniche (tipo HbS), non permettendo un'idonea conservazione
del sangue sono una controindicazione.
D. L'età avanzata è una controindicazioni
al predeposito?
R.
L' età (neonati o vecchi) e la gravidanza non costituiscono
controindicazioni assolute, ma vanno attentamente valutate.
D. Il predeposito è costoso per il SSN?
R.
E' importante studiare i costi effettivi dell'autotrasfusione
poiché l'aumento, nei paesi sviluppati, è del 10-22%
annuo contro un incremento dello 0.8-3 % delle donazioni omologhe.
I costi sono di difficile valutazione perché, a differenza
di altri paesi abbiamo un regolamento unico che non permette confronti
tra differenze parziali all'interno di un sistema nazionale, come
negli USA dove il sangue è raccolto per l' 88 % da strutture
pubbliche, per il 10% da Ospedali ed Enti Privati ed inoltre un
2% del totale è costituito da sangue importato.
In generale valgono alcune considerazioni:
- I costi, sia a carico del pubblico sia del privato, se non
portano a vantaggi limitano la disponibilità finanziaria
della struttura stessa e sono a scapito di altre prestazioni.
- Il sangue delle autotrasfusioni è usato in maniera
peggiore, rispetto al sangue omologo, perché o non utilizzato
(il 40% negli USA) o trasfuso in ogni caso, quindi in eccesso,
al soggetto che lo ha donato: a proposito di questo cattivo uso
è utile l'esperienza statunitense in cui si è visto
che negli stati dove è ammessa l'autotrasfusione il consumo
di sangue è maggiore del 20-30% a parità di intervento.
- La frammentazione del sangue disponibile, le diverse procedure
di selezione, prelievo, conservazione ecc., portano a spese più
elevate che per il sangue omologo.
- Maggiori costi e rischi sono rappresentati da ogni cambiamento
dei normali cicli lavorativi e lo stesso avviene per ogni giacenza,
specie se vincolata (predeposito) o se il prodotto viene
frazionato.
- Nel caso di predeposito le spese sono maggiori per quanto
sopra ricordato e lo divengono maggiormente se viene eseguita
terapia di supporto con ferro, se si esegue reinfusione di liquidi
e soprattutto se direttamente o indirettamente aumentano le visite
specialistiche o gli esami diagnostici atti a valutare l'idoneità
del soggetto (ECG da sforzo, Ecocardiogramma, Holter, Rx torace,
urinocultura ecc.).Ugualmente l'uso di sacche speciali, braccialetti
di identificazione unità-donatore ecc. è oneroso
per qualunque struttura.
- L' importanza dei costi varia anche in base alla diffusione
di questa tecnica, per esempio negli Stati Uniti il 4,6% del sangue
raccolto deriva da autotrasfusione e il 2,5 % da donazioni dedicate
mentre in Inghilterra solo l' 1% del sangue raccolto proviene
da autotrasfusioni e, tranne che in casi particolari, non sono
ammesse donazioni di sangue dedicate.
- Tra i costi accessori delle autotrasfusioni, non vanno dimenticati
quelli legati ai potenziali rischi cui sono sottoposti tutti gli
operatori che possono prelevare, maneggiare o infondere sangue
di soggetti con infezioni virali trasmissibili, almeno per quanto
riguarda i paesi, come l'Italia, in cui è consentito il
predeposito a soggetti infettanti.
D. In conclusione il predeposito è vantaggioso?
R.
I potenziali vantaggi dell'autotrasfusione vanno valutati in rapporto
agli eventuali rischi connessi alla pratica stessa e alla possibilità
di poter raccogliere tutte le unità necessarie all'intervento,
nei tempi previsti.
La probabilità di contrarre infezione da sangue omologo,
che una volta era importante, ora sta diventando sempre più
trascurabile anche se la trasfusione è una pratica che
non potrà mai essere a rischio zero finché sarà
usato un prodotto di origine biologica.
Da un punto di vista pratico, il vero rischio trasfusionale è
quello da incompatibilità ABO e la maggior causa di complicanze
deriva dall'assegnazione di unità incompatibili, evento
la cui frequenza non si sa se sia maggiore o minore in caso di
autotrasfusione.
In ogni caso lo sforzo di diminuire l'esposizione del paziente
ad un trascurabile rischio di infezioni virali andrà mitigato
valutandone l'età e la condizione clinica perché
ad un aumento certo dei costi non corrispondano solo dei benefici
apparenti.
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