Università degli Studi di Pisa 

Centro per lo Studio ed il Trattamento dell'Endometriosi e del Dolore Pelvico Cronico

ENDOMETRIOSI

A cura del Dr. Monti Massimiliano

Generalità

Sintomatologia

Diagnosi

Terapia

Generalità

Si definisce endometriosi la presenza di tessuto endometriale (ghiandole e stroma) al di fuori dell'utero in possibile rapporto con le ovaie, le tube di Falloppio, i legamenti dell'utero, l'area tra la vagina e il retto (setto retto-vaginale), la superficie esterna dell'utero ed il peritoneo. 
E' una patologia misteriosa che colpisce le donne in età riproduttiva.
Il nome della patologia deriva dalla parola  "endometrio", cioè il tessuto che riveste la superficie interna dell'utero che cresce e successivamente si sfalda ogni mese durante il ciclo mestruale.
Come detto precedentemente, nell'endometriosi tessuto simile all'endometrio si localizza al di fuori dell'utero. In tali sedi "anomale" il tessuto endometriale si sviluppa in "noduli", "lesioni" o "impianti". 

La localizzazione dell'endometriosi nello spessore del miometrio (la componente muscolare dell'utero) viene denominata adenomiosi ed è caratterizzata dalla progressiva invasione di ghiandole endometriali e stroma nel miometrio. L'adenomiosi può presentarsi in forma diffusa oppure localizzata; in quest'ultimo caso si possono trovare degli impianti chiamati adenomiomi.
Occasionalmente lesioni endometriosiche si riscontrano anche nelle cicatrici addominali post-chirurgiche, sull'intestino, sul retto, sulla vescica, sulla vagina, sulla cervice e sulla vulva (genitali esterni). Lesioni sono state trovate, anche se raramente, all'esterno dell'addome: nel polmone, sul braccio, nella coscia e in altre zone.
Essendo tessuto di natura endometriale , le lesioni endometriosiche sono sensibili alle fluttuazioni ormonali che si verificano durante ogni ciclo mestruale. Di conseguenza ogni mese si sviluppano, si sfaldano e sanguinano, ma a differenza del tessuto endometriale uterino, non possono fuoriuscire all'esterno del corpo; tutto questo causa la degenerazione del sangue e del tessuto sfaldato portando a fenomeni infiammatori e a formazione quindi di tessuto cicatriziale e cisti
Complicazioni, dipendenti dalla localizzazione delle lesioni, possono essere la rottura di tali lesioni (che può essere causa di diffusione ad altre aree), la formazione di aderenze (che dislocano gli organi pelvici portando, se vengono interessate le tube, a gradi più o meno accentuati di infertilità), il sanguinamento, l'ostruzione intestinale (se le lesioni si localizzano sulla superficie intestinale) e disturbi vescicali (se le lesioni sono in prossimità di questo organo)

Sintomatologia

I sintomi riscontrati più frequentemente in caso di endometriosi sono dismenorrea (dolore mestruale; nell'endometriosi tipicamente tende ad aumentare di giorno in giorno), e dolori pelvici cronici

Inoltre possono manifestarsi anche dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) , ed infertilità (legata, se presente, alla alterazione anatomica delle tube od alla dislocazione degli organi genitali interni, a causa delle aderenze) .

Esistono tuttavia anche pazienti totalmente asintomatiche.

L'infertilità colpisce circa il 30% delle donne con endometriosi e può avere gravità variabile in relazione alla severità delle lesioni.

I dolori pelvici cronici legati alla malattia non sono in rapporto all'estensione o alle dimensioni delle lesioni. Piccole formazioni (dette petecchiali), infatti,  si sono rivelate più attive nella produzione di prostaglandine (sostanze mediatrici dell'infiammazione) spiegando la sintomatologia significativa che spesso le accompagna.

Diagnosi

La diagnosi di endometriosi può essere effettuata solo mediante l'ispezione della cavità addominale mediante la laparoscopia

L'esame dà informazioni su localizzazione, estensione e dimensioni delle lesioni e può quindi aiutare il medico e la paziente a prendere le migliori decisioni a lungo termine per quanto riguarda la terapia ed eventuali gravidanze.

L'indicazione all'esecuzione di una laparoscopia è il fondato sospetto di endometriosi basato su dati ecografici (eventuale presenza di cisti dal tipico aspetto "sale e pepe"), clinici (infertilità, dismenorrea, dispareunia, dolori pelvici) e laboratoristici (aumento del CA-125, ed in alcuni casi del CA 19-9).

Terapia

La terapia dell'endometriosi si è sicuramente evoluta nel corso degli anni, ma una cura risolutiva non è ancora disponibile.

Una delle terapie possibili la terapia ormonale. Lo scopo di questa terapia è quello di bloccare l'ovulazione e l'attività ovarica il più a lungo possibile, portando ad un clima ormonale che favorisce la remissione della malattia talvolta anche per mesi o anni dopo la sospensione.

La terapia ormonale può consistere nella somministrazione di estrogeni e progesterone (la comune pillola anticoncezionale), di solo progesterone, oppure di un derivato del testosterone detto danazolo. I risultati di queste terapie non sono brillanti ed alle volte gli effetti collaterali possono essere rilevanti (terapia con Danazolo).

Esiste una relativamente nuova classe di farmaci denominati "analoghi del GnRH". Questi ultimi determinano una vera e propria menopausa farmacologica (chiaramente reversibile alla sospensione della terapia) che porta con successo alla atrofia delle lesioni. Effetto collaterale rilevante può essere la perdita di massa ossea. Per questa ragione tale terapia deve essere effettuata per massimo 6 mesi ed eventualmente supplementata con farmaci ad azione trofica sul tessuto osseo (ad esempio il tibolone). 

Poiché la gravidanza di frequente causa una remissione temporanea della sintomatologia e poiché si pensa che l'insorgenza di sterilità diventi più probabile con il perdurare della malattia, spesso si consiglia alle donne con endometriosi di "avere una gravidanza" il più presto possibile. E' stato rilevato che l'incidenza di gravidanze ectopiche e di aborti spontanei è sensibilmente più alta tra le donne con endometriosi, anche se portare a termine una gravidanza è sicuramente la cosa più probabile per una donna affetta da endometrisi che dovesse rimanere incinta.

Gli antidolorifici (FANS) rivestono un ruolo importante nel trattamento del dolore pelvico cronico legato alla patologia.
La chirurgia conservativa, per via laparoscopica, può avere un ruolo nella terapia dell'endometriosi; l''escissione o la distruzione delle lesioni può, in molti casi, alleviare i sintomi e permettere una gravidanza. Nella laparoscopia operativa la chirurgia viene praticata attraverso piccole incisioni addominali e può prevedere l'uso del laser, dell'elettrocoagulatore o di piccoli strumenti chirurgici. Utile dopo la chirurgia l'esecuzione di un ciclo di terapia medica (ad esempio con Analoghi GnRH) per consolidare il risultato.

La chirurgia radicale, ossia l'isterectomia, e l'eliminazione delle lesioni endometriosiche e delle ovaie (per prevenire ulteriori stimolazioni ormonali) diviene necessaria solo in caso di endometriosi complicata, invalidante e di lunga durata. Questa opzione viene comunque raramente presa in considerazone. 
La menopausa, in genere, blocca l'attività dell'endometriosi lieve o moderata. Tuttavia, anche dopo la chirurgia radicale o durante la menopausa, un'endometriosi severa può essere in alcuni casi riattivata dalla terapia estrogenica sostitutiva.

Alcuni autori suggeriscono che non venga somministrata terapia ormonale sostitutiva per un breve periodo (3-9 mesi) dopo l'isterectomia con annessiectomia per endometriosi.

E' quindi chiaro come, visti i diversi approcci terapeutici, il piano di trattamento vada impostato secondo le precise esigenze del singolo caso clinico.

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