L’ANALGESIA
NON È TUTTO QUELLO CHE VOGLIAMO
Dottssa Alessanda Renghi
Che
cos’è la medicina perioperatoria
“while no single technique or drug regimen
has been shown to eliminate postoperative morbidity and mortality, multimodal
intervention may lead to a major reduction in the undesiderable sequelae of
surgical injury with improved recovery and reduction in postoperative morbidity
and overall costs”. Così Henrik
Kehlet ha sintetizzato il suo interesse non solo per la chirurgia mininvasiva,
ma per la revisione in toto della gestione del paziente in
perioperatorio.
Nel
1999 Franco Carli ha osservato che, nonostante i progressi delle tecniche
anestesiologiche e chirurgiche, la chirurgia maggiore ha sempre delle
conseguenze indesiderabili e che solo lo studio della fisiopatologia
perioperatoria ci permette di controllarle.
La
risposta allo stress coinvolge tutti gli organi, tramite l’attivazione dei
sistemi ormonale, neuroendocrino ed infiammatorio. Tale risposta è causata non
solo dal trauma chirurgico “per se”, ma da tutti i componenti del
perioperatorio (digiuno, ansia, ipotermia, immunosoppressione, ipossiemia,
allettamento, alterazioni del ritmo sonno-veglia…).
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L’entità
della risposta allo stress è correlata con l’entità della chirurgia, ma può
essere modulata dalla tecnica chirurgica ed anestesiologica, oltre che da
programmi di recupero accelerato postoperatorio. Esperienze ormai numerose
testimoniano che la fast track surgery permette, anche per interventi maggiori,
di ridurre le complicanze e la degenza postoperatoria, oltre che di migliorare
l’outcome a distanza. Di fatto, una degenza breve non necessariamente
testimonia un buon recupero postoperatorio. Soprattutto nel caso di interventi
complessi (spesso su pazienti anziani) risulta importante garantire un buon
outcome a distanza, in termini di funzione, di reintegrazione, di qualità di
vita.
La
realizzazione di tali programmi richiede un approccio in team, con una stretta
collaborazione tra chirurgo, anestesista e nurse, al fine di rivedere l’intero
percorso perioperatorio del malato, con la creazione di protocolli condivisi.
Il
ruolo dei diversi attori
Il
chirurgo, oltre a scegliere una tecnica chirurgica mininvasiva deve diventare
mininvasivo anche nella preparazione intestinale, nell’antibioticoprofilassi,
nell’abbandonare presidi quali drenaggi, sondino nasogastrico, catetere
vescicale, deve abolire concetti quali allettamento e digiuno…
L’anestesista
deve cercare una tecnica stress free (in tal senso numerose sono le evidenze sui
vantaggi dell’anestesia peridurale toracica), ma deve anche scegliere un
monitoraggio non invasivo, e soprattutto deve uscire dalla Sala Operatoria e
deve collaborare con il chirurgo nel creare il percorso del paziente nel pre e
postoperatorio (diagnostica, dieta, analgesia mobilizzazione, controllo
dell’ansia, monitoraggio, prevenzione delle complicanze, , follow up….). Un
paio di esempi. Sul digiuno preoperatorio esistono linee guida internazionali
che riducono sempre più i tempi di digiuno in elezione, mentre si lascia bere
il paziente praticamente fino all’intervento. L’accordo con il chirurgo ed
un processo di informazione nel reparto ci permette di far non arrivare i
pazienti in sala praticamente “prosciugati”. Sull’approfondimento
cardiologico preoperatorio esistono linee guida internazionali che permettono di
snellire il percorsi dei pazienti e di evitare esami inutili e talora invasivi.
L’accordo con i cardiologi e la sicurezza del monitoraggio-prevenzione in
reparto ci permettono di evitare in sicurezza consulenze ed esami non necessari
nel perioperatorio, ma anzi causa di stress.
Gli
infermieri devono diventare attori nella gestione dell’analgesia
postoperatoria e dei programmi di chinesiterapia, di riabilitazione
respiratoria, di deambulazione ed alimentazione precoci.
In
tutto questo, bisogna cercare la piena comprensione e collaborazione del
paziente e dei suoi familiari e quindi dal primo contatto, deve iniziare un
processo di informazione-formazione.
La
nostra esperienza
Nella
nostra esperienza, il paziente viene operato con un miniaccesso chirurgico.
Pratichiamo un’anestesia peridurale toracica, associando una sedazione in
maschera laringea durante l’intervento, con mantenimento del paziente in
respiro spontaneo. A fine intervento il paziente viene risvegliato in sala e
inviato in reparto. Non vengono usati né drenaggi né sondino nasogastrico. Nel
postoperatorio viene mantenuta un’analgesia tramite infusione peridurale di
anestetico locale, in ampia parte gestita dagli infermieri di reparto. Al
paziente viene concessa l’assunzione di liquidi fino a prima
dell’intervento, ed all’uscita dalla sala operatoria vengono proposti
liquidi zuccherati e quindi una dieta leggera. Non vengono proseguite le
infusioni endovenose in postoperatorio, ma ci si affida agli apporti per os. Da
subito il paziente inizia esercizi respiratori e di mobilizzazione nel letto.
Appena l’emodinamica è stabile e non si ha segno di blocco motorio residuo,
il paziente viene invitato a deambulare.
Ad oggi
abbiamo trattato circa 200 pazienti, non selezionati. I risultati sono
incoraggianti: in media i pazienti si alzano circa 3 ore dopo l’intervento, ed
il giorno successivo camminano per quasi due Km e assumono per os circa l’80%
del loro fabbisogno calorico. Oltre il
75% dei pazienti è stato dimesso in sicurezza tra la seconda e la terza
giornata postoperatoria.
Conclusioni-proposizioni
Sicuramente
lo sviluppo della “medicina perioperatoria” richiede un notevole sforzo da
parte di tutti gli attori coinvolti. Sappiamo però che la creazione di clinical
pathways permette i miglioramento dell’outcome e la riduzione dei costi, tanto
che attualmente si parla di ”business of perioperative medicine”
9.
Due sono le sfide: “the repair of an aortic aneurysm to be performed as day surgery”(H Kehlet)
ed ”are the anesthesiologists
ready?”
(F. Carli
).