11 Giugno 2000

Sette milioni e mezzo di litri di sangue ogni anno. E’ il fabbisogno del mondo intero, sebbene le stime varino da Paese a Paese. Entro il 2030 mancheranno, a detta degli esperti, nei soli Stati Uniti, quattro milioni di unità, circa 2 milioni di litri. Il pericolo di una carenza globale di sangue per le trasfusioni e il timore di contaminazioni sono problemi sempre più importanti. Il sangue manca, non è un mistero: per questo dobbiamo usare meglio il sangue donato e considerare le possibili alternative, recita il British Medical Journal in un editoriale del maggio 1999. Come a dire: il sangue è frutto di donazione, non di commercio, sta a noi utilizzarlo bene o sprecarlo. E’ il concetto di buon uso del sangue, la molla che ha spinto e favorito lo sviluppo della ricerca sulla medicina senza sangue. Si tratta di un insieme di tecniche chirurgiche, di accorgimenti diagnostici, di interventi pre- e post-operatori che limitano al massimo il ricorso al sangue altrui. La medicina senza sangue è molto più antica di quella che fa uso di sangue e già negli anni 60 il chirurgo Denton Cooley effettuò uno dei primi interventi a cuore aperto senza far uso di sangue. Quando poi negli anni ‘70 aumentarono i casi di epatite tra pazienti trasfusi si cominciarono a cercare alternative alle trasfusioni. La storia della medicina senza sangue è comunque legata, inevitabilmente, alle vicende dei Testimoni di Geova che rifiutano le trasfusioni, in quanto considerano ‘peccato’ l’immissione di sangue altrui nel proprio corpo. La ferma posizione dei Testimoni, i1 loro netto rifiuto, sempre criticabile dal punto di vista etico, ha avuto però, un ruolo importante nel rendere

disponibili a tutti i trattamenti di questa medicina alternativa.

Oggigiorno le trasfusioni di sangue sono sempre più sicure, le probabilità di infettarsi sono diminuite rispetto a qualche anno fa «Dopo la tragedia dell’Aids c’è stato un lavoro molto intenso da parte dei centri trasfusionali per rendere le trasfusioni sicure, ma i rischi ci sono sempre spiega il dottor Lelio Mario Sarteschi dell’Università di Pisa, all’avanguardia nella ricerca sulla medicina senza sangue d’altronde, come si dice, “la migliore trasfusione è quella che non viene fatta”».

Ma quali sono i rischi legali alle trasfusioni? Si tratta di “rischi acuti” legati all’immediata trasfusione come, ad esempio, l’errore commesso quando ad un paziente viene dato sangue non compatibile. Ci sono poi i rischi cronici noti, dovuti alle reazioni immunologiche seguenti alla trasfusione: è il caso, ad esempio, di quelle trasfusioni effettuate immediatamente dopo l’operazione che possono aumentare il rischio di incidenza di recidive neoplastiche nei pazienti operati di tumore. Poi ci sono le infezioni note: epatite B, epatite C, Aids, sifilide, e meno note.

E proprio qui sta il problema. Perché esisterebbero dei rischi emergenti tuttora allo studio di medici e scienziati. Dopo la vicenda del morbo della mucca pazza, viene analizzata una nuova variante della malattia di Creuzfeldt-Jacob: non esiste un legame dimostrato tra questo tipo di patologia e le trasfusioni di sangue, ma negli Stati Uniti, in Canada e in Giappone è stata vietata la donazione di sangue a tutti quei soggetti che hanno soggiornato per più di sei mesi in Inghilterra tra il 1980 e il 1997. Meno ipotetico è il caso

invece dei nuovi virus dell’epatite: l’ultimo scoperto è il virus G, individuato nel 2-4% dei donatori, che provoca la malattia. Nel 1997, in Giappone, in un paziente con epatite fulminante è stato poi scoperto il TTV sul quale poco si sa e che merita ulteriori ricerche. Un elemento da non sottovalutare visto che nel 30-40% dei pazienti con epatite acuta fulminante la causa precisa della malattia resta sconosciuta. La possibilità che un donatore di sangue sia portatore di uno dei virus già noti, o peggio ancora di malattie sconosciute, fa si che la dipendenza dai donatori nella ricerca del sangue diventi un rischio. Si stima che nel terzo millennio ci saranno nel mondo oltre 200 milioni di persone infette da epatite; nei soli Stati Uniti tra il 1989 e il 1994 c’è stata una riduzione del 9,3% del sangue raccolto e ogni anno vengono “squalificati’ oltre 500 mila donatori perché trovati positivi ai test di controllo. «Prevenzione è la parola d’ordine - continua il dottor Sarteschi -. Incrementando i test per il controllo del sangue donato si avrà un aumento della spesa sanitaria. Prevenendo le complicazioni, invece, si risparmierebbe enormemente». È in questo contesto, allora, che si colloca l’importanza della medicina senza sangue, che non solo viene incontro a quelli che rifiutano le trasfusioni per motivi etico-religiosi, ma appare uno strumento fondamentale che permette il risparmio del sangue, un elemento necessario alla vita, scarso, che non può essere commercializzato. Educare pazienti e staff medici alla ricerca di alternative alla donazione, a investire in tecnologie che permettano di ridurre la dipendenza dal sangue altrui: questo l’imperativo seguito da chi pratica la medicina e la chirurgia senza sangue.

Nuovi studi sulla fisiologia del trasporto dell’ossigeno hanno permesso di ridurre i valori sotto i quali si rende necessaria una trasfusione: fino a qualche tempo fa con un valore di emoglobina inferiore a 10 g/dl la trasfusione era inevitabile. Oggi, ci sono dei casi in cui attraverso appropriate tecniche è garantita la sopravvivenza anche con valori di emoglobina molto bassi, ridotti addirittura di 1/3. Un miglioramento degli studi sul trasporto del sangue, ma soprattutto una rapida diagnosi e un adeguata pianificazione chirurgica: ecco gli altri fattori fondamentali alla base della medicina senza sangue. «La scelta da parte del chirurgo del sistema migliore per operare non è di rilevanza secondaria - assicura Andrea Pietrabissa, professore associato di Chirurgia Generale all’Università di Pisa - Esistono dei metodi e delle tecnologie che riducono al massimo la perdita di sangue e, in ogni caso si rendono necessari quando il 90% del danno al paziente è dato dal sistema di accesso al suo corpo». E allora ecco la chirurgia mini-invasiva, l’uso di dissettori ad ultrasuoni, del coagulatore ad argon: tutti metodi che rendono la chirurgia più sicura e controllata e quindi risultano importanti anche dal punto di vista emorragico.

Nella fase pre-operatoria, quando è possibile pianificare in maniera adeguata l’intervento, esistono dei sistemi per massimizzare la produzione di sangue nel paziente: uno di questi è la somministrazione di eritropoietina, un farmaco che stimola la produzione di

globuli rossi. Se somministrato 3 o 4 settimane prima dell’intervento permette al soggetto di avere a disposizione 5 unità di sangue in più nel proprio corpo, senza trasfusioni esterne. Esistono poi dei metodi che minimizzano al massimo la perdita di sangue. L’emodiluizione normovolemica che consiste nel prelevare sangue dal paziente e infondere contemporaneamente degli espansori plasmatici: in questo modo avviene una diluizione del sangue ma la pressione si mantiene costante. Il sangue eventualmente perso è sangue diluito e alla fine dell’operazione il paziente riottiene il sangue, fresco, prelevatogli all’inizio, O ancora l’anestesia ipotensiva, che consiste nell’utilizzare farmaci coi quali si mantengono i valori pressori bassi così che nel corso dell’intervento il sangue non schizzi via e se ne perda la minore quantità possibile. E infine la tecnica del recupero intraoperatorio, possibile grazie a macchine che durante l’intervento aspirano il sangue e poi lo reimmettono in circolo. Nel caso di pazienti critici si ricorre poi alla camera iperbarica, che consente di sciogliere nel sangue una maggiore quantità di ossigeno, permettendo al paziente di sopportare meglio eventuali emorragie durante l’operazione. Sono tante le possibilità e le alternative che evitano il ricorso all’uso del sangue donato. La medicina senza sangue è però un traguardo da raggiungere, non un risultato già acquisito. Bisogna, poi, ricordare che in alcuni casi questo insieme di tecniche non può essere utilizzato. Nel caso di disastri gravi il dissanguamento totale

resta un limite, così come quando, ad esempio ci si trova in presenza di malattie primarie del sangue.

E i contrari alla medicina senza sangue? «Fino a qualche tempo fa - ricorda il dottor Sarteschi - esisteva la convinzione che l’unica alternativa alla trasfusione fosse la morte. Oggi non possono esserci medici o persone contrarie a questa medicina se si comprende l’importanza delle ragioni della ricerca». In Italia esistono 120 ospedali che collaborano a questa terapia, 50 dei quali stanno approntando dei programmi in questo senso. Non ci sono, invece, dei centri specializzati come negli Stati Uniti dove addirittura esistono delle scuole apposite e delle università che hanno programmi di medicina senza sangue. Dall’anno scorso, poi, in tuta Europa, esce una rivista specializzata nel settore la “Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine”. Qui in Italia l’università di Pisa, grazie all’impegno del professor Franco Mosca, direttore del centro trapianti, ha un sito Internet che fa da polo di riferimento per tutte le questioni legate alle nuove frontiere della medicina senza sangue. L’indirizzo è www.med.unipi.it/patchir/bloodl/ bmr.htm. Insomma i progressi compiuti spingono sempre più persone a prendere in considerazione la medicina senza sangue. E gli scenari futuri? Luc Montagnier, scopritore del virus dell’Aids non ha dubbi: «L’evoluzione delle nostre conoscenze in questo campo indica che un giorno le trasfusioni dovranno sparire». Oggi, intanto, le tecniche alternative al sangue salvano già molte vite.