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Organo Ufficiale dell'A.N.Pe.C.

Associazione Nazionale Perfusionisti in Cardioangiochirurgia

Labriola C, Stigliano N, Labriola G, Barilla A, Del Negro G, Caparotti S, Cascia V                                            Dipartimento di CardioAnestesia e Terapia Intensiva - Dipartimento di Cardiochirurgia Clinica S.Maria S.p.A. BARI

S.R., Testimone di Geova di 59 anni, di sesso maschile e 65 Kg di peso, veniva ricoverato presso il nostro Dipartimento per la terapia chirurgica di una insufficienza valvolare aortica post-endocarditica.Il paziente era reduce da un lungo ricovero ospedaliero durante il quale era stato trattato empiricamente con associazione di Imipenem e Teicoplanina, dal momento che ripetute emocolture non erano mai state in grado di isolare l’agente patogeno. L’esame Ecocardio-Doppler 2D-TEE evidenziava una insufficienza valvolare aortica severa con perforazione del lembo semilunare destro dove era presente anche una vegetazione sessile. I volumi del ventricolo sinistro erano aumentati e la Frazione di  Eiezione era pari al 50%.  I dati ematochimici patologici evidenziavano una grave anemia (Hb=7,7 ed Hct=23,5%), una spiccata sideropenia (32 mcg.dl), iperbilirubinemia indiretta (1,54 mg.dl) e aumento della creatininemia (1 ,4mg.dl). Gli altri esami risultavano nella norma, PCR, conta e formula leucocitaria incluse.

 Trattamento preoperatorio -                                                     In previsione dell’intervento chirurgico, in aggiunta alla terapia cardiovascolare (naprilene, nitrati, diuretici), fu somministrata eritopoietina (10.000 u.i./die/s.c.) e terapia marziale con Ferlixit (125 mg/die/ev). L’associazione antibiotica, che sembrava aver controllato l’infezione, fu mantenuta. Dopo 4 giorni di ricovero il pz. andò incontro ad edema polmonare acuto, il che ne rese necessario il ricovero in Terapia Intensiva dove fu sottoposto ad intubazione tracheale e ventilazione meccanica con pressione positiva di fine aspirazione. Il pz. fu contestualmente sottoposto a monitoraggio emodinamico, che incluse la gittata cardiaca indicizzata (C.I.) “in Continuo” con carattere Intellicath connesso al monitor Vigilance (Baxter), e a monitoraggio metabolico, che incluse la determinazione del lattato (YSI 2300 stat) ad intervalli di quattro ore. A scadenze regolari furono eseguite emogasanalisi arteriose e venose centrali e si procedette al calcolo della Disponibilità di Ossigeno indicizzata (D0₂.I), del Consumo di Ossigeno indicizzato (V0₂.I) e dell’indice di Estrazione di Ossigeno (O₂ER). Al momento del crearsi dello stato d’emergenza, la sanguificazione del paziente risultava già nettamente migliorata, avendo l’Hb raggiunto un valore di 9,3 gr.dl e l’Hct un valore di 28%. Si decise pertanto di procedere alla correzione chirurgica della cardiopatia non appena il trattamento intensivo avesse consentito il raggiungimento di una stabilizzazione emodinamica, circostanza che si realizzò in meno di 24 ore, e dopo l’esecuzione della coronarografia che escluse la presenza di stenosi coronariche. 

Trattamento intraoperatorio                                                    L’intervento di sostituzione valvolare aortica fu eseguito in circolazione extracorporea alla temperatura di 32,2°C. L’apparato per la circolazione fu riempito con un volume di 1700 ml (750 di Ringer Lattato 750 mml di Emagel), 50 ml di Albumina 20% e 150 ml di Mannitolo 18%.Si allestì la macchina per il recupero intraoperatorio delle perdite ematiche e per la centrifugazione-concentrazione del primo residuo (Cobe, Brat 2). La tecnica di recupero intraoperatorio e di reinfusione del sangue fu eseguita secondo i criteri richiesti dai Testimoni di Geova ed approvati dal loro procuratore presente, peraltro, all’intervento.Come terapia antiemorragica ed antifibrinolitica fu impiegato l’Acido Tranexamico secondo un protocollo che prevedeva 15 mg/kg durante e 15 mg/kg dopo la Circolazione Extracorporea.La Terapia Eparinica e la sua neutralizzazione furono controllate secondo routine con la determinazione del Tempo di Coagulazione Attivato, che fu mantenuto superiore a 480 sec.Durante la Circolazione Extracorporea, nella fase di massima emodiluizione, l’Hb fu pari a 4,9 gr.dl e l’Hct pari al 15%, quando la temperatura nasofaringea era pari a .32,2^°C. Al momento del distacco dalla macchina cuore-polmoni, l’Hb era risalita a 6 gr.dl e l’Hct a 19%, grazie alla diuresi spontanea soddisfacente ed alla riconcentrazione del sangue, mediante centrifugazione, ottenuta con l’ausilio della macchina per il recupero del sangue. La durata totale della circolazione extracorporea fu di 65 m’, mentre i tempi di clampaggio aortico furono di 55 m’, necessari per l’impianto di una protesi valvolare aortica meccanica bicuspide. L’intervento fu ultimato senza problemi particolari ed il paziente fu ricondotto in Terapia Intensiva dove fu ripristinato il monitoraggio preoperatorio.

 Trattamento postoperatorio                                                                   Nel decorso postoperatorio il trattamento cardiovascolare fu eseguito sulla scorta dei parametri emodinamici e metabolici monitorizzati (Tab. 1). Furono necessarie basse dosi di Dobutamina (4 mcg.kg.m2) per mantenere una gittata “supernormale”, in grado di soddisfare le richieste metaboliche e di prevenire l’innesco di metabolismo anaerobico. L’espansione volemica fu eseguita con Ringer Lattato, Emagel e PPS al 5%. Le perdite ematiche post-operatorie dai drenaggi mediastinici furono molto contenute, pari a 50 ml in prima giornata ed a 100 ml in seconda giornata, per cui già in prima giornata postoperatoria l’Hb ritornò a valori superiori a 7 gr. dl. In prima giornata postoperatoria si ripristinò la terapia con Eritropoietina nella misura di 10.000 u.i. s.c. al dì, unitamente a supporto nutrizionale parenterale (Glucosio 165 gr.die, Lipidi 50 gr.die, Aminoacidi 42,5 gr.die), più apporto di elettroliti, ferro, folati e vitamine. Il paz. riguadagnò presto un buon compenso emodinamico e fu svezzato dal ventilatore automatico ed 

Tab.1 - Andamento dei parametri ossiforici

estubato in 2°  giornata postoperatoria. In 3° giornata il pz. fu trasferito in reparto, dove continuò la nutrizione parenterale suppletiva per altri due giorni. La somministrazione di Eritropoietina (EPO) fu continuata fino alla nona giornata postoperatoria (Tab. 2), quando l’Hb aveva raggiunto il valore di 11,2 gr/di. La dimissione del pz. avvenne in 11° giornata post-operatoria. 

Tab. 2 - Eritropoietina e Terapia Supportiva: effetti su Hb ed Hcr

Commento                                                                                                  Dal caso trattato sono deducibili alcune riflessioni di notevole importanza clinica. In primo luogo si conferma come l’emodiluizione normo(eu)volemica possa consentire il raggiungimento di valori di Ematocrito molto bassi, senza che questo provochi innesco di metabolismo anaerobico, sia durante la circolazione extracorporea¹ che nel decorso postoperatorio, quando un monitoraggio dei parametri ossiforici e metabolici può aiutare in maniera scientifica il trattamento^2,3. Noi abbiamo misurato la gittata cardiaca “in continuo ed i dati riportati in tabella rappresentano la media pesata delle gittate in ciascuno dei primi tre giorni postoperatori. Tali dati dimostrano come anche un paziente cardiopatico, con modesto supporto inotropo (dobutamina 4mcg/kg/m²), può sviluppare gittate cardiache “supernormali” come risposta all’emodiluizione spinta, purché normo(eu)volemico. L’apporto di 0₂ ai tessuti rimase, di conseguenza, sempre al di sopra dei 300 ml/m’/m², limiti di sicurezza nei pazienti operati e consentì il mantenimento di un consumo di O₂ costante per tutto il periodo studiato ed adeguato alle necessità del paziente, dal momento che in nessun caso il lattato arterioso superò il valore di 2 mmol/1. Contestualmente l’O₂ER rimase compreso fra 0,41 (nell’immediato decorso postoperatorio) e 0,37 (in 3° giornata), valori compatibili con un metabolismo totalmente aerobico³. Nel caso trattato non sussistevano, peraltro, stenosi coronariche critiche, in presenza delle quali l’emodiluizione spinta può causare ischemia rniocardica⁴. Una seconda riflessione nasce dalla constatazione che l’emodiluizione spinta non ha compromesso lo stato coagulativo, tanto che le perdite ematiche furono di soli 150 ml nell’intero decorso post-operatorio. Questo risultato fu ottenuto, naturalmente, senza l’impiego di plasma fresco congelato, derivati protrombinici o concentrati piastrinici e ciò non è sorprendente dal momento che la coagulazione può

essere efficace anche in presenza di emodiluiziorie spinta, dal momento che, a valori di ematocrito intorno al 20% tutti i fattori emocoagulativi sono a livelli di concentrazione plasmatica superiori ai valori soglia critici (Tab. n.3), mentre la sola funzione piastrinica potrebbe essere compromessa.

 Tab. 3 - Livelli minimi dei fattori emocoagulativi compatibili con una coagulazione efficace

Un altro spunto relativo a questa esperienza riguarda, oltre che la scontata efficacia della terapia con Eritropoietina^{6 7 8 9 10}, la rapidità con la quale è possibile ottenere un utile incremento del tasso di emoglobina usando dosi giornaliere di 10.000 ui. Nel nostro caso sono bastati cinque giorni di trattamento preoperatorio con 10.000 ui/sc/die per far aumentare di quasi due punti il tasso di Hb, e ciò ha contribuito in maniera decisiva a diminuire i problemi relattivi all’intervento d’ urgenza. Nel decorso postoperatorio l’eritropoietina fu somministrata sempre nella misura di 10000 ui/die/sc, unitamente a nutrizione parenterale di supporto e supplemento di Ferro, Folati e vitamine per 4 giorni. La somministrazione di Eritropoietina fu continuata fino al raggiungimento di un valore di Hb pari a 11,2 circostanza che si realizzò a partire già dalla nona giornata postoperatoria.Infine, l’ultima considerazione importante concerne un aspetto tecnico, quello del recupero intraoperatorio delle perdite ematiche e della centrifugazione del sangue residuo nell’apparato per la circolazione extra­corporea per il recupero di globuli rossi concentrati¹¹. Tale tecnica è di vecchia data e ben consolidata nell’uso nei pazienti Testimoni di Geova, ma recenti lavori indicano come le performances tecniche fra le macchine in commercio può differire in maniera clinicamente significativa¹²

 Conclusioni                                                                                                 Il   rifiuto dell’emotrasfusione da parte dei Testimoni di Geova ci ha insegnato da molti anni, ormai, che è possibile operare a cuore aperto senza l’impiego di sangue omologo semplicemente ricorrendo alla pratica della emodiluizione totale^13. Le esperienze successive, infatti confermano che un singolo valore di emoglobina o ematocrito non può essere considerato come indicazione automatica alla emotrasfusione^14. L’emodiluizione totale, peraltro, migliora la fìsiologia della circolazione extracorporea, previene il danno d’organo e non compromette lo stato coagulativo¹³, con la possibile eccezione di una compromissione della funzionalità piastrinica per Ematocriti inferiori al 20%^5. Il caso clinico qui discusso conferma che un monitoraggio emodinamico che includa la gittata cardiaca “in continuo”, la frequente misurazione del rapporto D0₂I/V0₂I e del livello di lattato, aiutano a praticare correttamente ed a sorvegliare adeguatamente gli effetti di emodiluizioni anche molto spinte e inevitabili in situazioni cliniche estreme e, particolarmente, in presenza di ridotta riserva cardiaca e/o di ridotta riserva coronarica^{3 4}.   L’altro rilievo importante riguarda l’efficacia e la rapidità d’azione della terapia con Eritropoietina il cui uso in sede preoperatoria può arricchire in maniera decisi­a il patrimonio emoglobinico, mentre, nel decorso postoperatorio, quest’ultimo può essere velocemente ricostituito dopo le eventuali perdite ematiche. L’Eritropoietina ha un ruolo capitale nel ridurre l’impiego di trasfusioni di sangue omologo in chirurgia^{7 8 9 10} e questo rappresenta un indubbio vantaggio anche per quei pazienti che non hanno motivi religiosi per rifìutare l’emoterapia.

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