CHIRURGIA ITALIANA 

Volume 54 - Numero 1 - pp 41-50 - 2002

E stato dimostrato che è possibile effettuare interventi di chirurgia maggiore in pazienti che rifiutano trasfusioni di sangue ed emocomponenti, come i Testimoni di Geova. Tutta­via, in base ad una revisione accurata delta letteratura, abbiamo esaminato criticamente l’incidenza della morbi-mortalità relativa alla severità dell’anemia acuta. Riportiamo, inoltre, i casi clinici di tre pazienti Testimoni di Geova che, sottoposti ad intervento di chirurgia maggiore, hanno subito complicanze nel postoperatorio. I caso: paziente di ses­so maschile di 50 aa affetto da acalasia esofagea e sottoposto a miotomia extramucosa secondo Heller e fundoplicatio secondo Nissen. Il decorso postoperatorio è stato compli­cato da emorragia massiva ed il paziente è stato rioperato in I giornata postoperatoria (GPO). Dopo quattro anni, per esofagite cronica di grado severo, è stato sottoposto ad esofagectomia totale. In 13a GPO il paziente ha lamentato i segni di ischemia miocardica anterosettale, trattata con terapia medica. Il caso: paziente di sesso maschile di 40 aa ri­coverato per rettocolite ulcerosa e sottoposto a colectomia totale. In I GPO il paziente ha manifestato emorragia massiva e shock emorragico. Sottoposto a reintervento chirurgico, il decorso postoperatorio è stato complicato da ischemja miocardica, insufficienza renale e dall’insorgenza di una fistola enterocutanea. III caso: paziente di sesso femminile di 65 aa affetta da rettocolite ulcerosa e trattata chirurgicamente con colectomia totale ed ileo­stomia temporanea. La paziente ha quindi presentato trombosi venosa profonda degli arti inferiori ed edema polmonare.  E’ deceduta, a distanza di 14 mesi dall’intervento chirurgi­co, per emolisi massiva da sospette crioagglutinine, con conseguente arresto cardiorespi­ratorio. 

Introduzione.  -.

Abbiamo già dimostrato, in uno studio retrospettivo su 51 pazienti Testimoni di Geova da noi osservati¹, che esistono differenze statisticamente significative comparando una serie di variabili nei pazienti sottoposti a chirurgia minore-media (gruppo A) vs chirurgia maggiore (gruppo B). Interessanti, infatti, si sono dimostrati i dati relativi al totale delle perdite ematiche postoperatorie. In media, i pazienti sottoposti a chirurgia minore o media hanno perso 98,27 ml di sangue contro 1.117,81 ml dei pazienti del gruppo B (p <0,00001).Differenze statisticamente significative sono state registrate nei valori intraoperatori dell’emoglobina (Hgb i.o.) (p= 0,0197) ed ancora più consistenti si sono dimostrate le differenze nei due gruppi in ter­mini di valori dell’emoglobina nella I GPO (p =0,0028).Infine, degli esami ematochimici effettuati al mo­mento della dimissione, solo i valori dell’emoglobina hanno riportato differenze statisticamente significative (p = 0,0100). E’ evidente che l’analisi statistica ha il grande me­rito di quantizzare le differenze in uno studio com­parativo e dare quindi significatività ad un lavoro.Ma, per rendere meglio l’idea di cosa voglia dire la -gestione di un paziente che non può o non vuole es­sere trasfuso (es. Testimone di Geova) e che viene sottoposto ad intervento di chirurgia maggiore, ab­biamo riportato i tre casi cIinici che, in toto, hanno subito complicanze nel postoperatorio, descrivendoli nei dettagli.Inoltre, in base ad una revisione accurata della letteratura, abbiamo esaminato criticamente l’incidenza della morbi-mortalità operatoria in base alla severità dell’anemia acuta e quindi le reali indicazioni alle trasfusioni di sangue. Nella nostra esperienza il 25% dei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore ha manifestato l’insorgenza di complicanze (p=0,0122), mentre non abbiamo re­gistrato differenze statisticamente significative nelle variabili “mortalità perioperatoria” (< 30 gg) e “mortalità complessiva” comparando pazienti sottoposti a chirurgia maggiore vs minore-media.

Casi clinici complicati

  Caso 1. Paziente di sesso maschile, P.F. ,di anni 50. Giunto alla nostra osservazione nel settembre del 1994 per l’insorgenza di disfagia ortodossa ed epigastralgia da circa 7 mesi, inviatoci dal medico di base. È stato sottoposto ad Rx digerente (21/07/1 994) che ha evidenziato una stenosi serrata dell’estremità distale dell’esofago con notevole dilatazione a monte. Alla EGDS (09/08/1 994), la mucosa esofagea appariva diffusamente iperemica ed il lume dilatato con presenza di ingesti. Cardias continente. La Ph-manometria esofagea (27/09/1 994) ha mostrato lo sfintere esofageo inferiore di ampiezza normale non inibentesi con gli atti deglutitori ed un’attività peristaltica assente in tutto il corpo esofageo fino al cricofaringeo. E’ stata quindi posta diagnosi di acalasia esofagea.

Un mese prima del ricovero, il paziente ha riferito l‘aggravamento della sintomatologia suddescritta e la comparsa di disfagia paradossa, di rigurgito di materiale alimentare post-prandiale e di calo ponderale (12 Kg negli ultimi sei mesi).

Al momento del ricovero (08/1 0/1 994) (proteine totali: 6,2 g/dl; Hgb: 15,4 g/dI; Hct: 48,5%), è stato posizionato un sondino per la nutrizione enterale. La fibro-broncoscopia  (8/10/1 994) non ha mostrato nulla di rilevante ed il lavaggio bronchiale ha dato esito negativo alla ricerca di cellule neoplastiche. Eseguita un’angio-TC torace (31/1 0/1 994), è stata rilevata, nel segmento dorsale del lobo superiore del polmone destro, una zona di parenchima con aumento dei valori di densità ed aspetto “a vetro smerigliato”, come da impegno alveolare di natura infiammatoria. Assenza di tumefazioni linfonodali in sede mediastinica ed ilare. Alle PFR (3/10/1994) è stato evidenziato un moderato deficit ventilatorio di tipo ostruttivo ed una lieve alcalosi metabolica (eccesso basi + 3,9 mEq/l).

L’intervento effettuato in data 04/11/1994 è consistito in una miotomia extra mucosa secondo Heller (12 cm di lunghezza) e fundoplicatio secondo Nis­sen. E stata eseguita una emodiluizione preoperato­ria di circa 400 ml. Il decorso postoperatorio è stato complicato da emorragia massiva (Hgb: 5,3 g/dl; Hct: 25%).

Il  paziente è stato sottoposto a reintervento in 1a giornata postoperatoria (05/11/1994), in condizioni di urgenza, utilizzando il recupero intraoperatorio, che ha permesso l’aspirazione di circa 1500 ml di sangue e coaguli e la trasfusione di 620 ml. L’origine del sanguinamento è stata identificata e due vasi pericardiali anteriori sono stati legati. Revisione accurata dell’emostasi e lavaggi peritoneali ripetuti con fisiologica. Posizionamento di un drenaggio, che ha drenato in totale 745 ml in sei giorni.

Il  decorso postoperatorio è stato regolare. Il paziente è stato dimesso in 12a giornata post-operatoria (Hgb: 8,0 g/dl; Hct: 26,1%).

Il paziente è stato ricoverato di nuovo in data 18/02/1998 per disfagia paradossa, rigurgito ed eruttazioni (Hgb: 15,6 g/dl; Hct: 45,8%; proteine totali 6,5 g/dl). All’Rx torace (19/02/1998) non c’è stata evidenza di alterazioni pleuroparenchimali focali con carattere di attività, ombra cardiovascolare nei limiti e seni costofrenici normoespansi. Alle PFR (20/02/1 998) gli indici funzionali toracopolmonari di ventilazione sono risultati nei limiti.

La EGDS (27/02/1998) ha rilevato una notevole dilatazione dell’esofago, tortuoso nel suo tratto distale, con mucosa esofagea ispessita ed esofagite cronica di grado severo.

All’Rx digerente (02/03/1 998) è stata dimostrata la marcata dilatazione del viscere che a livello del III distate si dilata ulteriormente in una sacca dove il mezzo di contrasto si livella e transita con difficoltà, senza immagini riferibili ad attività peristaltica. E stato evidenziato un restringimento severo in corrispondenza della giunzione esofago-gastrica e posta diagnosi di dolicomegaesofago recidivo.

All’angio-TC torace e addome (19/03/1998) è stata rilevata in sede periilare destra la presenza di una dilatazione branchiale con la presenza di componente fluido densa endoluminale.

La Ph-manometria esofagea (01/04/1998) ha evidenziato l’ipertonia asimmetrica dello sfintere esofageo inferiore non inibentesi con gli atti deglutitori verosimilmente da esiti postoperatori in esofago acalasico. Il paziente è stato sottoposto a nutrizione en­terale dal 22/04/1998, per migliorare lo stato nutri­zionale, prima dell’intervento chirurgico effettuato in data 07/05/1998 (esofagectomia totale, con trasposizione di tubulo gastrico ed anastomosi cervicale esofago-gastrica in duplice strato a punti staccati, associata a colecistectomia).

“Toracotomia postero-laterale destra sul V spazio intercostale destro, il cavo pleurico appare libero da aderenze. Si incide la pleura mediastinica posteriore e si espone l’esofago che appare fortemente ectasico con pareti iperemiche e flaccide. Si procede all’isolamento dell’esofago che viene caricato su sonda di Nelaton morbida. Si prepara l’arco della vena azy­gos, che viene caricato su una fettuccia e trazionato verso l’alto, in tal modo si continua la preparazione dell’esofago, che viene completamente isolato sino alla cupola pleurica. Inferiormente, a livello dell’atrio destro e della vena polmonare inferiore, il viscere appare tenacemente adeso al pericardio ed alle strutture vascolari limitrofe, come esito di periesofagite cronica. Si procede allo scollamento dell’esofago per via smussa sino allo jato esofageo. Mediante stapler lineare TA3O l’esofago viene sezionato a livello iuxtaiatale ed a livello della cupola pleurica. Il viscere viene quindi asportato, facendolo sfilare sotto l’arco dell’ azygos, che viene in tal modo preservato. Revisione dell’emostasi, doppio drenaggio del cavo pleurico, sutura a strati della toracotomia.

Dopo aver cambiato la posizione del paziente per laparatomia e cervicotomia sinistra, si inizia il tempo addominale. Laparatomia mediana xifo-ombelicale. Si evidenzia un’ectasia della colecisti, con ipertrofia delle pareti, per cui si pratica una colecistectomia, previo isolamento, legatura e sezione dell’arteria e del dotto cistico. Presenza di tenaci aderenze nella regione jatale, esiti del pregresso intervento. Si reperta la regione iuxtacardiale con presenza di fundoplicatio a 360°.  Dopo la lisi aderenziale, si inizia la gastrolisi sezionando il legamento gastro-colico e gastro-epatico con sezione dell’arteria gastrica sinistra. Alla fine si confeziona un tubulo gastrico a spese della grande curva utilizzando co­me peduncolo vascolare l’arteria gastro-epiploica destra. Il neoesofago appare sufficientemente lungo in modo da raggiungere la regione cervicale senza tensioni o torsioni vascolari. Si traspone il tubulo ga­strico al collo per via mediastinica posteriore, dopo aver praticato una cervicotomia sinistra e repertato l’esofago cervicale. Anastomosi cervicale esofago-gastrica in duplice strato a punti staccati. Drenaggio sottoepatico ed in loggia splenica, redon cervicale para-anastomotico; sutura a strati degli accessi chirurgici”.

Nelle prime 3 giornate postoperatorie il paziente è stato seguito in Reparto di Terapia Intensiva (Hgb intraoperatoria: 7,0 g/dl).

In 4a giornata (Hgb: 5,1 g/dl; Hct: 14,7%; protei­ne totali: 4,7 g/dl) il paziente è stato sottoposto ad EGDS. Esofago: sfintere superiore a 15 cm; anastomosi esofago-gastrica a 20 cm, ampia, con affiora­mento minimo di filo di sutura alle  h 6 ed ulcera consensuale. Tubulo gastrico roseo assente da lesio­ni.

In 5a giornata si effettua una toracentesi: si drenano circa 120 ml di liquido siero-ematico.

In 7a giornata si procede al controllo dell’anastomosi cervicale con gastrographin, che risulta regolare.

In 13a giornata il paziente va incontro a segni di ischemia miocardica antero-settale all’ECC, trattata con terapia medica. I drenaggi secondo Redon, rispettivamente sottoepatico (4gg), nella doccia parietocolica sinistra (4gg) ed a livello cervicale (8gg), hanno drenato in toto 235 ml.

In totale nel corso dei due ricoveri sono stati somministrati: ferro ev: (lfIx2) x 35 gg; ferro per os: (lcpx2) x 9 gg; ac. folico: (lflx2) x 32 gg; enitropoietina: 10.000 U a giorni alterni x 19 somministrazioni, 4.000 U a giorni alterni x 5 somministrazioni; albumina: 40 flaconi.

L’esame istologico del pezzo operatorio ha posto diagnosi di esofagite cronica di grado severo, caratterizzata da locali erosioni superficiali; la tonaca sottomucosa è sede di fibrosi e di marcata infiltrazione flogistica penineurale e penivascolare. La tonaca muscolare presenta aspetti degenerativi, di sostituzione fibrosa e di iperplasia. Colecistite cronica litiasica.

Il paziente è stato dimesso il 03/06/1998 in 27a giornata (Hgb: 9,5 g/dl; Hct: 29,5%; proteine totali:7,3 g/dl; sideremia: 24 mg/d I).

Attualmente è vivente ed in buone condizioni.

Caso 2. Paziente di sesso maschile, C.S., di anni 40. Ricoverato presso il nostro Reparto in data 25/10/1997. All’anamnesi fisiologica e patologica remota nulla di rilevante all’infuori dell’insorgenza, all’età di 30 aa, di dolori di tipo crampiforrne a livello dei quadranti inferiori dell’addome, accompagnati da tenesrno rettale, febbre (38°C), scariche diarroiche ed ematiche. Sottoposto a rettosigmoidoscopia, è stata posta diagnosi di rettocolite ulcerosa (RCU), trattata con terapia medica (cortisonici, salazopirina ed antidiarroici). Nel maggio 1997 è sopraggiunta una riacutizzazione della malattia, accompagnata da astenia, calo ponderale (6 Kg in sei mesi) e diarrea (5-6 scariche/die). Eseguita una pancolonscopia (25/09/1997) è stata evidenziata la presenza di multiple ulcerazioni confluenti, mucosa iperernica e friabile a livello del sigma e del colon dx. A livello del colon trasverso, discendente e sigma sono presenti una miriade di pseudopolipi di 2,5 mm di diametro. Quadro istologico compatibile con malattia infiammatoria cronica del grosso intestino in fase attiva.

Al momento del ricovero (GB: 13.000/mm³ ; GR.3.800.000/mm³ Hgb: 8,0 g/dI; Hct: 26,3%; proteine totali: 6,6 g/dl; albumina: 4,3 g/dl; VES 42 mm/h), il paziente viene sottoposto a NPT. Eseguiti Rx digerente e Rx tenue seriato (28/1 0/1997), non si rilevano alterazioni dello stomaco, né del duodeno. Regolare il transito dell’ingesto opaco attraverso il digiuno e l’ileo che mostrano aspetti nei limiti della norma. Nulla da rilevare a carico dell’ultima ansa ileale. Nulla di patologico all’Rx torace (29/1 0/1997), mentre le PFR (29/1 0/1997) evidenziano un lievissimo deficit respiratorio di tipo ostruttivo. L’emocromo preoperatonio:  Hgb: 10,1 g/dl; Hct: 31,6%.

In data 17/11/1997 il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico di colectomia totale, con ileorettostomia T-T con stapler N° 29. Vengono posizionati un drenaggio secondo Redon in doccia parietocolica sinistra, destra e nel Douglas.

Il decorso postoperatanio è stato compIicato in 1a giornata da emorragia massiva (Hgb: 4,5 g/dl; Hct: 13,4% e shock emorragico (PA 80/50 mm/Hg;  FC 160). Si decide di effettuare un controllo endoscopico, che evidenzia la presenza di abbondante quantità di sangue rosso vivo e coaguli nel moncone rettale. Dopo lavaggi con acqua ossigenata si reperta l’anastomosi ileo-rettale a circa 15 cm, ampia, con sanguinamento a gemizio. Si esegue scleroterapia con polidocanolo 1%, realizzando 5 ponfi con circa 4 cc. L’arresto del sanguinamento dall’anastomosi è temporaneo e si procede di nuovo dopo 12 ore a scleroterapia con polidocanolo 1%, realizzando 3 pomfi con 4 cc. Il paziente non trae giovamento nemmeno dal secondo tentativo di trattamento endascopico. Pertanto viene sottoposto, in condizioni di urgenza, a reintervento chirurgico, nel corso del quale si procede ad affondamento del moncone rettale con Roticulator 55® e quindi a resezione dell’anastomasi ileo rettale T-T. Si confeziona ileostomia terminale in sede mesogastrica a destra della linea mediana.

Le perdite ematiche dal drenaggio parietocolico sinistro sono di 660 ml, rimosso in 8a giornata; dal drenaggio parietocolico destro sono di 460 ml, rimosso in 9a giornata, dal Douglas (drenaggio perianastomotico) sono di 8.190 ml, rimosso in 28a giornata (per fistola enterocutanea). Il totale delle perdite dai drenaggi ammonta a 9.310 ml.

In 2a giornata postoperatoria è insorta tachicardia sinusale (140 b/m) e i segni di ischemia laterale miocardica. Si esegue ossigenoterapia e trattamento con digitale (lanoxin più nitroderm TTS1O i cerotto al giorno) (pH: 7,58; pO2 46,7; Be: 7,6 mEq; SO2 95,2%).

In 6a giornata postoperatonia si è evidenziata un’insufficienza renale (urea: 126 mg/dl; creatininemia 1,5 mg/dl) risoltasi con terapia medica. In 9a giornata il decorso postoperatorio è stata ulteriormente complicato da una fistola enterocutanea, risoltasi con terapia medica e con il mantenimento di un drenaggio nel Douglas.

Il paziente è stata dimesso in 36a giornata postoperatania (24/12/1997) con i seguenti valori ematochimici: GB: 11.600/mm³ : GR: 2.840.000/mm³; Hgb: 8,6 g/dl; Hct: 25,6%; proteine totali: 7,0 g/dl; albumina: 3,7 g/dl; sideremia: 29 mg/dl; urea: 19 mg/dl; creatininemia: 0,7 mg/dl. Nell’ECG permangono segni di prevalenza ventricolare sinistra. In seguito alla consulenza gastroenterologica il paziente viene trattato con terapia domiciliare a base di Asacol 1 supp/die nel moncone rettale.

In totale il paziente ha effettuato durante il ricovero: ferro ev (1flx2) x 20 giorni; ferro per os  (1cp) x 13 giorni; acido folico (lflx2) x 40 giorni; eritropoietina: 10.000 U a giorni alterni x 4 somministrazioni; 4.000 U a giorni alterni x 21 somministrazioni; albumina: 120 flaconi.

Dal 25/05/1998 al 01/06/1998 il paziente è stato ricoverata di nuovo presso il nostro Reparto per valutare l’eventualità della chiusura dell’ileostomia e per sottoporsi alla ricanalizzazione definitiva.

In seguito ad esame rettoscopico, che ha evidenziato la presenza di proctite ulcerativa in fase acuta, è stato contattato lo specialista gastroenterologo, che ha consigliato la terapia medica a base di Colifoam (2/die) e Asacol supposte, rimandando l’intervento chirurgico alla remissione completa del quadro infiammatorio. Il paziente tuttora soffre di proctite e lamenta saltuaria mucorrea ed ematochezia, nonostante il trattamento medico, cui peraltro si sottopone in modo incostante.

Caso 3. Pz dli sesso femminile, Z.M.L., di anni 65. Ricoverata presso il nostro Reparto in data 11/02/1998 con diagnosi di rettocolite ulcerosa (RCU). La patologia le è stata diagnosticata 2 anni prima ed il trattamento con terapia medica (cortiso­ne e 5-ASA) non è stato sufficiente ad evitare recrudescenze, caratterizzate da episodi diarroici con perdita di sangue e muco tali da causarle anemizzazione (Hgb: 6 g/dl).

Al momento del ricovero (Hgb: 9,7 g/dl; K: 3,2 mEq/l; proteine totali: 4,8 g/dl, albumina: 2,8 g/dl), il videat cardiologico, l‘RX-torace e le PER sono risu!­ati nei limiti della norma, mentre la pancolonscopia ha evidenziato iperemia ed edema della mucosa, con presenza di pseudopolipi e microulcerazioni facilmente sanguinantiA

L’intervento chirurgico è stato effettuato in data 16/03/1998, dopo 30 gg di terapia medica (Asacol, idrocortisone, ferro, enitropoietina ed albumina) che ha notevolmente migliorato le condizioni cliniche della paziente, come confermato anche da un ulteriore controllo colonscopico. La paziente è stata sottoposta a colectomia totale con ileorettostomia L-T ed al confezionarnento di ileostomia temporanea.

Il decorso postoperatonio è stato complicato in 3a giornata da trombosi venosa profonda degli arti inferiori, da embolia polmonare (confermata dall’RX-torace, dalla flebografia e dalla scintigrafia polmonare), per cui è stato necessaria il posizionamento di un filtro cavale e la somministrazione di farmaci anticoagulanti, e da febbre intermittente di tipo settico (range 36,6-40°C). La perdita ematica complessiva dai tre drenaggi addominali, posizionati rispettivamente nella scavo di Douglas, in doccia parietocolica dx e sin è stata di circa 1.000 ml.

In totale durante il ricovero sono stati somministrati: ferro ev (1 flx2) x 39 giorni; ferro per os (1cp) x 6 giorni; eritropoietina: 4.000 U a giorni alterni x 7 somministrazioni; albumina: 44 flaconi.

La paziente è stata dimessa in 22a giornata (07/04/1998) (Hgb: 11,5 g/dl;  Alb: 2,9 g/dI).

In data 30 maggio 1998, la paziente è stata rico­verata di nuovo per emorragia e rnucorrea dall’ileostomia e dal moncone rettale escluso. Effettuato un tampone rettale, positivo per enterococchi e candi­da, la paziente è stata sottoposta a terapia antimico­tica e dimessa dopo pochi giorni per il rniglioramento del quadro clinico.

La paziente è stata quindi ricoverata una terza volta (18/09/1998) per eseguire l’affondamento delI’ileostomia, intervento peraltro non effettuato per l’intensa flogosi della mucosa ileo-colica e rettale, evidenziata all’esame endoscopico.

La paziente ci è stata inviata dal Pronto Soccorso in data 01/04/1999 per enterorragia. AI momento del ricovero la paziente, affetta da severa malnutrizione (peso corporeo Kg 41,400), presentava discreti valori emocromocitometrici (Hgb: 10,8 g/dl; VES elevata: 66 mm/h) e buon compenso emodinamico. Per tale motivo è stata sottoposta a nutrizione parenterale, prima periferica, poi, previo posizionamento di CVC, centrale. Nonostante la terapia antinfiammatoria.mirata per la RCU, la paziente ha continuato a lamentare dolori addominali (una RX-diretta addome ha evidenziato solo piccoli livelli idroaerei ileali a livello dei quadrante addominale superiore sinistro), scariche diarroiche e febbre intermittente, di tipo settico, per cui sono state eseguite diverse emocolture, risultate peraltro tutte negative.

A causa del continuo stato febbrile della paziénte ed in considerazione del miglioramento delle sue condizioni nutrizionali (peso corporeo Kg ‘46), si è deciso dopo 7 gg dal suo posizionamento, di rimuo­vere il CVC, risultato positivo per staphilococcus epidermidis.

Nonostante i valori ematochimici continuassero a mantenersi nella norma, non si assisteva ad un mi­glioramento del quadro clinico; gli episodi di iperpiressia si facevano sempre più frequenti nell’arco del­la stessa giornata (fino a raggiungere i 41°C), continuavano le scariche diarroiche ed i dolori addominali.

Il 28 maggio la paziente, dopo aver lamentato malessere generale e lipotimia, è andata incontro a perdita di coscienza accompagnata da grave stato ipotensivo, assenza di polsi periferici ed anisocoria. Controlli ravvicinati dei valori ematochimici hanno evidenziato la gravità delle condizioni generali della paziente: GB: 15.000/mm³ GR: 1.600.000/mm³; Hgb: 5,8 g/dl; Plt: 61.000/mm³; GOT: 355 U/l; GPT: 120 U/l; fosfatasi alcalina: 134 U/l;  gGT: 116 U/l; biIirubina totale: 4,0 mg/dl; bilirubina diretta: 2,3 rng/dl; LDP: 6.983 U/I; PT: 28,7 sec.; PTT: 65,3%; INR: 2,93; X-DP: 6.400 U/I.

Si è proceduto, quindi, ad intubazione ed alle manovre rianimatorie, nonostante le quali la pazien­te è andata incontro ad asistolia.

Per emolisi massiva da sospette crioagglutinine, con conseguente arresto cardio-respiratorio, la paziente è deceduta, a distanza di 14 mesi dall’intervento chirurgico di colectornia totale.

Discussione

Sessant’anni fa, in uno studio di Adams e Lundy² sulla valutazione del rischio operatorio ed anestesia­logico, gli Autori suggerivano di trasfondere preoperatoriamente i pazienti con un livello di emoglobina (Hgb) da 8 a 10 g/dl allo scopo di ridurre la morbi-­mortalità.

Questo valore soglia è stato accettato per anni da medici e chirurghi statunitensi, finché successivamente non è stato dimostrato che le trasfusioni di sangue, all’epoca non sottoposto ai controlli attuali, potevano aumentare il rischio di trasmissione di infezioni virali (epatiti, HIV), batteriche e parassitarie. In una “Consensus Conference” del 1988 si suggerì, pertanto, un nuovo valore soglia di Hgb di 7 g/dl ³, al di sotto del quale il paziente veniva trasfuso.

Tuttavia, all’inizio degli anni 90, non erano an­cora documentati in letteratura studi prospettici che riportassero gli effetti sull’uomo di basse concentrazioni di Hgb. Pertanto, il valore soglia di 7 g/dl era stato proposto senza il supporto di dati scientifici.

Nel 1994, Viele e Weiskopf⁴ hanno riportato una revisione della letteratura, nel periodo compreso tra il 1970 ed il 1993, di tutti i casi di pazienti Testimoni di Geova affetti da anemia moderata o severa (Hgb </= 8 g/dl o ematocrito (Hct) </= 24% e sottoposti a trattamento chirurgico. Gli Autori hanno identificato 61 articoli comprendenti 4.722 pazienti Testimoni di Geova, ma di questi solo 134 sono stati in­seriti nel loro studio. La mortalità complessiva di questi pazienti è stata del 37% (50/134). In tutti i casi in cui il decesso è stato attribuito all’anemia severa, le concentrazioni di Hgb erano < 5 g/dl, anche se 27 pazienti sono sopravvissuti con gli stessi valori. La più bassa concentrazione di Hgb, riportata per una paziente sopravvissuta, è stata 1,4 g/dl. Peraltro, non è stata dimostrata una differenza statisticamente significativa riguardo l’età al di sopra o al di sotto dei 50 anni nei pazienti sopravvissuti con Hgb < 5 g/dl. Gli Autori hanno quindi concluso che la sopravvivenza è possibile anche con valori di Hgb molto ridotti, ma che l’incidenza di mortalità aumenta comunque, con concentrazioni di Hgb < 5 g/dl.

In un lavoro di Kitchens del  1993⁵ sono stati esaminati 16 studi (dal 1983 al 1990) in cui sono stati inclusi solo pazienti Testimoni di Geova sottoposti ad un totale di 1.404 interventi di chirurgia maggiore, senza ovviamente trasfusioni di sangue. Gli Autori hanno riportato 20 decessi (1,4%) associati a loro giudizio allo stato di severa anemia dei pazienti. Secondo Kitchens, la loro decisione di non accettare sangue ha aumentato l’incidenza di mortalità postoperatoria dallo 0,5 all’1,5%.

Carson et al.⁶ in 130 interventi effettuati su 125 pazienti Testimoni di Geova hanno riportato un tasso di mortalità del 13,6%. Comparando i valori di Hgb media nei pazienti deceduti (Hgb 7,6 g/dl) con i pazienti sopravvissuti (Hgb 11 ,8 g/dI) sono state riportate differenze statisticamente significative (p < 0,002). Peraltro, nei casi in cui i livelli di Hgb preoperatoria erano < 8 g/dI, è stato riportato un rischio 16,2 volte maggiore di morte nel postoperatorio.

Gli Autori hanno dimostrato che il tasso di mortalità operatoria è inversamente proporzionale alla concentrazione di Hgb preoperatoria, variando dal 7,1% nei casi in cui Hgb > 10 g/dl al 61,5% per i pazienti con Hgb < 6 g/dl (p < 0,001). Inoltre, il tasso di mortalità dipende strettamente anche dall’entità delle perdite ematiche intraoperatorie (8% per perdite di 500 ml vs 42,9% per più di 2.000 ml: p < 0,02). Nel loro studio nessun paziente con Hgb > 8 g/dl e perdite di sangue < 500 ml è deceduto, contro il 75% dei casi con Hgb < 8 g/dl e perdite fino a 2.000 ml.

In base ai loro risultati, gli Autori hanno concluso che i valori dell’Hgb preoperatoria da soli non sono un indice adeguato del rischio operatorio associato all’anemia. Peraltro, l’entità delle perdite ema­tiche intraoperatorie è risultata una variabile indipendente nella valutazione del rischio operatorio.

Sono d’obbligo, comunque, alcune considera­zioni riguardo altre variabili, quali il tipo di proce­dura chirurgica, le tecniche utilizzate e soprattutto l’esperienza del chirurgo per quanto riguarda, il controllo ed il risparmio di sangue. Inoltre, è noto che pazienti cardiopatici siano molto più suscettibili agli effetti collaterali di un’anemia acuta, che è tollerata molto meglio, invece, da pazienti affetti da insufficienza renale cronica con anemia cronica compensata.

Nella nostra serie¹, i pazienti sottoposti a chirurgia minore o media hanno perso 98,27 ml di sangue (range: 0-420 ml) contro 1.117,81 ml (range: 40-9.310 ml) dei pazienti del gruppo B (p <0,00001). Differenze statisticamente significative sono state registrate anche nei valori intraoperatori dei globuli rossi (GR). Infatti, nei casi del gruppo A la media dei GR i.o. è stata di 5.050.000/mm³ (range: 4.640.000-6.080.000/mm³) contro 3.600.000/mm³ (range:1.800.000 - 5.380.000/mm³) nei pazienti sottoposti a interventi maggiori (p = 0,0162). Peraltro, anche i dati di laboratorio relativi all’emoglobina (Hgb) i.o. hanno riportato significatività statistica, dato che la media di Hgb i.o. nei pazienti trattati con chirurgia minore o media è risultata 14,28 g/dl (range: 12,4-15,4 g/dl) contro 10,13 g/dl (range: 5,3-1 5,7 g/dl) nei pazienti del gruppo B (p = 0,0197).

Ancora più consistenti si sono dimostrate le differenze nei due gruppi in termini di valori dei GR nella 1a giornata; gruppo A: 4.250.000/mm³ (range: 3.860.000 - 4.890.000/mm³) vs gruppo B 3.530.000/mrn³ (range: 1.610.000 -4.590.000/mm³) (p = 0,0043). Anche l’emoglobina nella 1a giornata è stata statisticamente significativa nel gruppo A, che ha riportato una media di 13,06 g/dl (range: 11,5-14,9 g/dl) vs il gruppo B, in cui sono stati registrati valori di 10,73 g/dl (range: 4,5 - 13,8 g/dl) (p = 0,0028).

Infine, per quanto riguarda i GR al momento della dimissione, la media nel gruppo A è stata di 4.070.000/mm³ (range: 3.580.000 - 4.37O.000/mm³) vs 3.620.000/mrn³ (range: 2.790.000 – 4.260.000/mm³) nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore (p = 0,0193). Relativamente ai dati dell’Hgb, nel gruppo A è stata registrata una media di 11,82 g/dl (range: 10,9 - 14,0 g/dl  vs  10,91 g/dl (8,0 - 12,9 g/dl) nel gruppo B (p = 0,0100).

Nessun paziente del gruppo A ha subito complicanze nel postoperatorio (0/29), mentre il 25% dei pazienti che è stato sottoposto ad intervento di chirurgia maggiore ha manifestato l’insorgenza di complicanze (4/16), risultato statisticamente significativo (p= 0,0122). Inoltre, in due casi l’anemia acuta è stata senza dubbio uno dei fattori scatenanti l’insorgenza di un infarto del miocardio. Relativamente al paziente sottoposto ad esofagectomia totale (caso 1), i valori più bassi di Hgb sono stati raggiunti in 4a giornata (Hgb: 5,1 g/dl) ed i segni di ischemia mio­cardica anterosettale si sono presentati in 13a giornata. Invece, nel paziente sottoposto a colectomia totale (caso 2), il decorso postoperatorio è stato complicato in 1a giornata da emorragia massiva (Hgb: 4,5 g/dI) e shock emorragico ed i segni di ischemia laterale miocardica sono insorti già dalla 2a giornata, mentre è sopraggiunta un’insufficienza renale in 6a giornata. Peraltro, non sono state registrate differenze statisticamente significative nelle variabili “mortalità perioperatoria” (gruppo A: 0/29 vs gruppo B: 0/16) e “mortalità complessiva” (gruppo A: 0/29 vs gruppo B:1/16 (6,25%). L’unico decesso riportato nella nostra serie è avvenuto, per emolisi massiva da crioagglutinine (Hgb: 5,8 g/dl) ed arresto cardiorespiratorio, in una paziente di 66 anni, affetta da rettocolite ulcerosa (caso 3) ,14 mesi dopo l’intervento chirurgico di colectomia totale.

Un trial multicentrico, prospettico e randomizzato, pubblicato nel 1999⁷, è stato condotto da un gruppo di Autori Canadesi per valutare i potenziali rischi di un’anemia acuta ed i possibili benefici delle trasfusioni di sangue in pazienti ricoverati in terapia intensiva dopo intervento chirurgico. Sono stati comparati due gruppi di pazienti, critici ma comunque normovolemici, distinti dal tipo di trattamento: a) approccio restrittivo alle trasfusioni, mantenendo valori di Hgb tra 7,0 e 9,0 g/dl e b) strategia terapeutica favorevole al raggiungimento di concentrazioni di Hgb tra 10,0 e 12,0 g/dl.

Di un totale di 6.451 pazienti, solo 838 sono stati inseriti nello studio, di cui 418 assegnati al gruppo A e 420 al gruppo B. Il 26% dei pazienti era affetto da cardiopatie e più delI’80% è stato sottoposto a ventilazione meccanica. Una media di 2,6 unità di sangue per paziente sono state somministrate nel gruppo A vs 5,6 nel gruppo B (p < 0,01). E’ stato ri­portato un tasso di mortalità minore nei pazienti del gruppo A (22,2% vs 28,1% del gruppo B) (p = 0,05). Inoltre, sono state più frequenti nel gruppo B complicanze quali l’edema polmonare e l’infarto del miocardio, durante la degenza in terapia intensiva (p < 0,01). Esaminando alcune variabili, è stata dimostrata un’incidenza di mortalità a 30 gg significativamente minore nel gruppo A relativamente allo score< 20 dell’Apache II (Acute Physiology and Ch­ronic Health Evolution) (8,7% vs  16,1%: p = 0,03) o in caso di età inferiore ai 55 anni (5,7% vs  13,0%: p= 0,02).

Gli Autori ritengono che una terapia trasfusionale restrittiva, che mantenga dei valori di Hgb tra 7,0 e 9,0 g/dl, possa essere effettuata anche in pazienti affetti da coronaropatie, ma dovrebbe essere considerata con estrema cautela. Anche Carson et al⁷ hanno sottolineato l’aumento esponenziale del tasso di mortalità nei pazienti affetti da ischernia miocar­dica, che vanno incontro ad anemia acuta severa.

Conclusioni

E stato dimostrato che è possibile effettuare interventi di chirurgia maggiore in pazienti che rifiutano trasfusioni di sangue, come i Testimoni di Geova. Nella nostra esperienza abbiamo descritto i casi di pazienti sottoposti ad esofagectomia totale, gastrec­tomia totale e colectomia totale¹. Alcuni Autori hanno riportato interventi di duodenocefalopancreasectomia ^{9, 10} altri hanno riferito i loro risultati in pazienti traumatizzati sottoposti a chirurgia d’urgenza^{11, 12}.  Sono stati eseguiti anche dei trapianti di fegato in pazienti Testimoni di Geova^{13, 14}. Tuttavia, le problematiche relative al loro credo religioso ^15-17 e le questioni medicolegali inerenti l’assoluta necessità di un loro consenso alla trasfusione di emocomponenti¹⁸  hanno creato non poche difficoltà nella gestione di alcuni di questi pazienti.

In un nostro studio precedente abbiamo indivi­duato chiaramente le differenze statisticamente significative tra la chirurgia minore-media e la chirurgia maggiore, in termini di totale delle perdite ematiche postoperatorie, insorgenza di complicanze, valori di Hgb intraoperatoria, in 1a giornata ed alla dimissione¹. E’ stata, inoltre, sottolineata l’importanza della stretta collaborazione tra chirurgo, anestesista e trasfusionista^{19, 20} nell’ambito di un centro di riferimento che, garantisca esperienza, organizzazione, professionalità, rispetto per la volontà del paziente e soprattutto bassi tassi di morbi-mortalità, come quel­li riportati dalla nostra esperienza.

Infatti, alcuni Autori⁶ hanno dimostrato che il tasso di mortalità operatoria è inversamente proporzionale alla concentrazione di Hgb preoperatoria, variando dal 7,1% nei casi in cui l’Hgb > 10 g/dl al 61,5% per i pazienti con Hgb < 6 g/dl (p < 0,001). Inoltre, il tasso di mortalità dipende strettamente anche dall’entità delle perdite ematiche intraoperatorie (8% per perdite di 500 ml vs  42,9% per più di 2.000 ml: p < 0,02). Ciò nonostante, nella nostra serie, non sono state registrate differenze statisticamente significative nelle variabili “mortalità perioperatoria” (<30 gg) (A: 0/29 vs B: 0/1 6) e “mortalità complessiva” (A: 0/29 vs 8:1/16 [6,25%]). Infine, alcuni Autori ritengono che una terapia trasfusionale restrittiva, che mantenga peraltro i valori dell’Hgb tra 7,0 e 9,0 g/dl, possa essere effettuata anche in pazienti affetti da coronaropatie, ma dovrebbe essere considerata con estrema cautela nei casi di infarto del miocardio ed angina instabile⁷.

Concludendo, dobbiamo ammettere che abbiamo imparato molto da questi pazienti, che non vogliono o non possono essere trasfusi. La chirurgia senza sangue rappresenta una sfida negli interventi maggiori, ma ci ha insegnato una migliore preparazione dei pazienti anemici nel preoperatorio ed una maggior cura nell’emostasi. Ci ha permesso di ampliare le indicazioni chirurgiche in casi considerati in passato non operabili o a rischio elevato; di conoscere ed approfondire, grazie alla collaborazione preziosa del trasfusionista e dell’anestesista, le metodiche dell’autotrasfusione, che attualmente eseguiamo in tutti i nostri pazienti non Testimoni di Geova, quando i valori dell’emocromo ce lo consentono, le tecniche di emodiluizione e soprattutto il recupero intraoperatorio di sangue, che risulta fondamentale nei casi di ipertensione portale, nei cirrotici ed in urgenza ^{21, 23}.  In pratica, con queste precauzioni e suggerimenti, non poniamo più limiti a quei pazienti che non usufruiscono della possibilità di essere trasfusi. A riprova di ciò, con gli accorgimenti dovuti, oggi siamo in grado di sottoporre questi pazienti a qualsiasi intervento di chirurgia maggiore.

Ringraziamento 

Gli Autori ringraziano Tommaso Spinosa, membro del Comitato di Assistenza Sanitaria per i Testimoni di Geova di Roma, per la stretta e preziosa collaborazione ricevuta nell’assistenza di questi pazienti. 

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