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| Non esiste un sicuro "transfusion trigger" (1). | Una Testimone di Geova di 32 anni alla sua sesta gravidanza si presentava
a 32 settimane con ittero ostruttivo. L’ecografia mostrò vasi intraepatici
e biliari dilatati. Alla 32.ma settimana furono provocate le doglie ed
essa partorì una bambina normale ed in salute. Undici giorni dopo
una colangiopancreatografia retrograda endoscopica evidenziò un
calcolo nell’albero biliare e fu eseguita una sfinterotomia endoscopica.
Sfortunatamente si manifestò emorragia dal sito della sfinterectomia,
cosa che rese necessaria una laparatomia d'urgenza. Prima dell’intervento
l’emoglobina era scesa a 9,8 g/dL; il tempo di protrombina era normale..
La pressione arteriosa era 80/65 mmHg e le pulsazioni 100 battiti/min.
Fu eseguita la colecistectomia, il calcolo fu tolto dal vaso biliare e
fu drenato un ematoma retroduodenale. Al termine del processo la paziente
fu trasferita, anestetizzata, intubata e ventilata nell’unità di
terapia intensiva. Le pulsazioni erano 110 battiti/min., la pressione sanguigna
100/60 mmHg, l’emoglobina 3,1 g/dL e la sua capacità di coagulazione
era entro i limiti attesi per il grado di emodiluizione.
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| E' necessario diiscutere le consequenze con il paziente, includendo il potenziale rischio di vita per emorragia e la possibile morte se non trasfuso (2) | Il colloquio con la paziente ed il marito prima dell’intervento aveva
chiarito che essi non volevano nè sangue nè prodotti ematici
per nessun motivo e fu firmato un rifiuto per questo. Nonostante lo stato
postoperatorio critico della paziente, suo marito non si convinse a cambiare
il suo punto di vista che fu rispettato.
Il contatto con il Centro Trasfusionale locale confermò che nessun
prodotto trasportatore di ossigeno sintetico era disponibile.
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| Altri
Autori riducono il consumo di ossigeno con il raffreddamento superficiale
la paralisi muscolare, la ventilazione controllata e l'infusione di barbiturici. |
Si decise quindi di continuare la ventilazione a pressione
positiva per mantenere una ossigenazione ottimale e ridurre il rischio
di edema polmonare. Fu usata una soluzione di gelatina per mantenere il
suo volume circolatorio; le fu somministrata vitamina K, cimetidina e cefuroxima,
con midazolam e fentanyl come sedativi e anelgesici.
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L'incremento medio diella concentrazione di emoglobina era approssimativamente di 2g/dL alla settimana, senza il supporto di eritropoietina. |
Dopo l’intervento, nelle prime 13 ore essa ricevette un totale di 4750
ml di fluido endovenoso, di cui 4150 ml era soluzione di gelatina e il
resto cristalloidi. Nelle successive 24 ore essa ricevette 5565 ml (4950
soluzione gelatina), ma non fu capace di mantenere la pressione sanguigna,
così al terzo giorno si iniziò una infusione di dopamina
e portata ad un tasso di 9 mcg/Kg/min per raggiungere una pressione sistolica
di 100 mmHg. Il quinto giorno essa ricevette 3787 ml (2380 ml di soluzione
gelatina), ma la pressione sanguigna era ancora soltanto 70-80 mmHg sistolica
e la sua pressione venosa centrale +10 cm H2O. Essa
aveva fatto 3330 ml di urina nelle precedenti 24 ore. Si considerò
che aumentare l’input di fluido nel tentativo di aumentare la sua pressione
venosa centrale e la pressione sanguigna, ma senza usare le proteine del
sangue, l’avrebbe esposta al rischio di sviluppo di un edema polmonare
(la siero-albumina era a quel momento 10 g/dL). Si iniziò una infusione
di soluzione di aminoacidi e glucosio (Vamin/Glucose) per provvedere un
substrato per la sintesi dell’albumina. Si sviluppò un edema alle
mani e agli avambracci e così si iniziò una regolare terapia
diuretica. La radiografia toracica non dette segnali di edema polmonare.
La richiesta di dopamina nei successivi giorni aumentò cosicchè al dodicesimo giorno aveva raggiunto i 15 mcg/Kg/min. Fu quindi introdotta Dobutamina e la dopamina aumentata nelle successive 24 ore con riduzione lenta della dobutamina. Dopo il ricovero nell’unità di terapia intensiva, la sua emoglobina era caduta ad un minimo di 1,8 g/dL nel terzo giorno, dopodichè cominciò a salire decisamente (fig.1)
Essa fu trattata con ferro sorbitolo parenterale e acido folico. Si usarono minicampionamenti di sangue per minimizzare la perdita di sangue iatrogenica. La ventilazione polmonare fu mantenuta con ossigeno inspirato al 60% poi ridotto al 50% al decimo giorno. Essa sviluppò una grave ipernatriemia con una concentrazione del siero di 168 mmol/L il sesto giorno: il contenuto di sodio della soluzione di gelatine è 145 mmol/L e così l’infusione fu fermata. Entro poche ore la pressione del sangue scese a 70 mmHg sistolica e così la reinfusione fu ripresa Essa ebbe periodi di piressia, oltre 39°C e persistente, moderato dolore addominale. Nel diciottesimo giorno un improvviso aumento dei globuli bianchi fino a 36800/cu mm e la perdita del tubo a T di drenaggio nell’addome consigliò un ulteriore intervento chirurgico. Con la laparatomia il drenaggio fu ricuperato e una gran quantità di bile fu drenata dal quadrante superiore destro della cavità addominale, da cui si erano sviluppati batteri coliformi. Dopo l’operazione essa ritornò in corsia. L’emoglobina era 7,1 g/dL e l’albumina 22g/dL. Trenta giorni dopo il primo intervento la paziente ritornò a casa con un valore di emoglobina di 7,7 g/dL. |
