DISCUSSIONE
Il trapianto di fegato senza l’uso del sangue presenta una formidabile sfida. Con i numerosi progressi nei trapianti di fegato e con l’aumento della esperienza c’è stata una tendenza verso la liberalizzazione dei criteri di selezione del ricevente. Più pazienti difficili e critici sono stati trapiantati con successo. Il trapianto di un paziente Testimone di Geova è un esempio limite di questa tendenza. Ramos et al. nel 1994 riferiscono di 4 pazienti testimoni di Geova che hanno subito il trapianto di fegato. Questi pazienti sono stati  selezionati in base a rigidi criteri che includevano un tempodi protrombina  inferiore a 15 sec, un ematocrito maggiore del 35% e assenza di insufficienza renale o disfunzioni di altri organi. Essi sono stati  preparati nel periodo preoperatorio con settimane di terapia a base di eritropoietina e l’uso di albumina era accettato dai pazienti. Tre pazienti che rispettavano i criteri furono trapiantati con successo senza trasfusioni. 
Il nostro paziente differiva perché non rispettava quei criteri. Egli era in insufficienza epatica fulminante con encefalopatia; il suo tempod i protrombina era di 46 sec, il suo ematocrito era 34% e l’uso dell'albumina non era accettato. In considerazione della avanzata natura di insufficienza epatica del nostro paziente e del continuo peggioramento nonostante la gestione medica, la sua prognosi era infausta senza trapianto. Proprio per il carattere di emergenza del trapianto la preparazione preoperatoria con eritropoietina non era praticabile. Noi sentivamo comunque che, dato il fatto che la sostituzione del fegato era l’unica possibilità per la sopravvivenza  in questo paziente che era precedentemente sano, i rischi erano accettabili per un gruppo dotato di esperienza. 
Le misure intraoperatorie in questo paziente inclusero la dissezione meticolosa, che era fatta esclusivamente con elettrocauterio, e l’uso di bypass veno-venoso. Sebbene l’uso del bypass richieda due incisioni extra e un tempo operativo addizionale, noi decidemmo di impiegarlo in questo caso per diverse ragioni. Esso consenteuna  stabilità emodinamica senza  eccessiva somministrazione di fluidi e una estensione sicura della fase anepatica per precise anastomosi vascolari e per ottenere emostasi adeguate, specialmente nello spazio retroepatico. Vari studi hanno suggerito minori richieste di sangue, come pure miglior supporto alla funzione renale con il bypass veno-venoso. L’uso dell'emorecupero in questo paziente richiese  modifiche ai tubi di circuito per andare incontro alla volontà dei familiari,  secondo i quali il sangue doveva fluire con continuità nel paziente per tutto il tempo. Non fu comunque un fattore dovuto al basso volume di perdita del sangue. 
In aggiunta alle meticolose tecniche chirurgiche, gli agenti antifibrinolinici si sono dimostrati efficaci nel trapianto di fegato. Noi scegliemmo l’uso di aprotinina per il suo potente effetto antifibrinolitico e per i benefici dimostrati nel diminuire il bisogno di trasfusioni durante il trapianto di fegato. Il meccanismo di azione della aprotinina sembra essere una riduzione della attività dell’attivatore plasminogeno del tessuto e una riduzione della degradazione dell’alfa-2-antiplasmina. Il farmaco è generalmente ben tollerato sebbene reazioni anafilattiche e complicazioni trombotiche possano verificarsi con l’uso. Le precise indicazioni per l’uso della aprotinina nel trapianto di fegato devono ancora essere determinate; comunque esso è un potente farmaco antifibrinolitico che può essere un  importante ausilio da aggiungere alle accurate tecniche chirurgiche. Fu attentamente considerata la precisa scelta di soluzione di cristalloidi per mantenere la normovolemia. L'infusione di più di 15 cc/kg/h di soluzione salina diluisce i tampon extracellulari e può causare una acidosi ipercloremica. Per questa ragione il rimpiazzo di cristalloidi  fu accompagnato da Plasmalyte, una soluzione salina bilanciata. Noi eravamo limitati nelle soluzioni colloidali che potevano essere usate perché l’albumina non era consentita. L’Etastarch è una alternativa che può essere utile per mantenere la pressione osmotica in pazienti con malattia al fegato e grave ipoalbuminemia. Questa non potè comunque essere usata per il suo potenziale nell’aggravare la coagulopatia e la coagulazione intravasae disseminata. Furono usati barbiturici come anestetici di mantenimento grazie ai loro effetti nel diminuire il consumo di ossigeno cerebrale la possibilità di diminuire il consumo totale del corpo. Un maggior fattore per diminuire il consumo di ossigeno è l'iportermia. In questo caso al paziente era permesso di diventare moderatamente ipotermico, ma fu evitata la drastica ipotermia a causa dei suoi effetti deleteri sulla coagulazione. Durante il periodo postoperatorio massimizzammo l’eritripoiesi con una preventiva nutrizione parenterale totale, aggiunta di ferro e eritropoietina. L’eritropoietina ha dimostrato di essere efficace nel trattamento dell’anemia nei pazienti con insufficienza renale ed è anche stata usata con successo nei pazienti nella chirurgia dei  testimoni di Geova. Altre misure che sono state adottate nei pazienti testimoni di Geova anemici sono il ferro parenterale e il sostituto del sangue  perfluorochimico Fluosol, ma questi non furono necessari nel nostro paziente. 
Questo caso dimostra che il trapianto di fegato in emergenza è possibile senza l’uso del sangue e di prodotti ematici nelle mani di una équipe esperta, e che tali pazienti non dovrebbero essere esclusi a priori da queste procedure salvavita.