Strategie in Medicina Senza Sangue

"L'appropriata gestione dei pazienti gravemente anemici che rifiutano terapie ematiche richiede un clinico sapiente, che comprenda la filosofia dei pazienti,  si renda conto degli spesso conflittuali aspetti medico-legali ed etici della loro cura e conosca le opzioni terapeutiche correntemente disponibili. Nella cura di questi pazienti il clinico dovrebbe prestare attenzione al saggio consiglio di  William Osler, il quale una volta disse che è molto più importante conoscere 'quale sorta di persona ha la malattia, che non quale sorta di malattia ha la persona'" (MC Mann et Al., Ann Int Med 117:1042, 1992)
 
 
Non esiste un sicuro livello soglia per l'emotrasfusione (1)
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E' necessario ricordare che la sopravvivenza è possibile a bassi livelli di concentrazione di emoglobina, mentre la mortalità con una incidenza non conosciuta si incontra a concentrazioni di emoglobina inferiori a 5g/dL (50 g/L).
  • "I dati precludono ogni scientifica conclusione in supporto di un valore soglia di concentrazione di  Hb o "transfusion trigger". Tuttavia i clinici possono essere rassicurati circa l'assenza di mortalità dovuta ad anemia in pazienti con livelli di  Hb compresi fra 5 and 7 g per dL (50 e 70 g/L)"
  • "La possibilità di sopravivenza con anemia grave, ... è supportata dall'esperienza di un Autore il quale riferisce come 73 pazienti con  Hb preoperatoria < 5 g per dL (50 g/L) siano stati sottoposti ad intervento chirurgico senza conseguente mortalità"
  • "La sopravvivenza è possibile a livelli estrememente bassi di capacità di trasporto di ossigeno, a concentrazioni di  Hb così basse come  1,4 g per dL (14 g/L)".
Transfusion 34:396-401, 1994
 
  • "La riduzione isovolemica, acuta, della concentrazione di Hb a  50 g/L in soggetti sani, coscienti e a riposo non produce evidenza di  inadequato TO2 sistemico, come accertato dalla mancanza di cambiamenti del VO2 e della concentrazione di lattato nel plasma. 
  • L'analisi dei tracciati Holter suggerisce che a questi livelli di concentrazione Hb, in questa poplazione sana e a riposo, l'ischemia miocardica si svilupperebbe infrequentemente." 
JAMA. 1998;279:217-221
 
Non ritardare l'operazione, se è necessaria
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L'operazione non dovrebbe essere ritardata nei pazienti attivamente sanguinanti che rifiutano le emotrasfusioni. 
  • "Nella nostra serie di testimoni di Geova attivamente sanguinanti, l'iniziale trattamento conservativo con posticipazione del'intervento chirurgico portava ad un tasso di mortalità del 75%, mentre il tasso di mortalità nei pazienti soggetti ad intervento entro le 24 ore dal ricovero in ospedale si riduceva al 20%"
  • "Quando la perdita di sangue durante l'intervento era inferiore a 500 mL, nessun paziente è deceduto, indipendentemente dal livello preoperatorio di emoglobina"
Arch Surg 127:349-351, 1992
 

Minimizzare le flebotomie perioperatorie 
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Usare tecniche che limitano i campionamenti del sangue.
  • Un recente studio di pazienti ricoverati  in unità di terapia intensiva...ha dimostrato che essi vengono flebotomizzati una media di quattro volte al giorno, con il risultato di una perdita media di sangue durante la degenza di circa un litro. 
  • Per limitare i campionamenti di sangue:
    • pulsi-ossimetri transcutanei
    • micropipette pediatriche
    • multipli tests per campione di sangue
N Eng J Med 1986; 314:1233-5
Minimizzare  le perdite di sangue durante l'intervento
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Molte procedure riducono le perdite di sangue in chirurgia
  • Emodiluizione (2)
  • Recupero intraoperatorio del sangue (3)
  • Anestesia ipotensiva (4)
  • Ipotermia indotta (5)
  • Agenti emostatici  (6)
  • Meticolosa emostasi
  • Pianificazione preoperatoria
Ann Int Med 117:1044, 1992
Massimizzare la produzione di sangue

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Molte  procedure incrementano la produzione di sangue.
  • Eritropoietina ricombinante (7)
  • Ferro 
  • Folati e Vitamina B12
  • Nutrizione parenterale totale
Ann Int Med 117:1045, 1992
Massimizzare la gettata cardiaca

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Mantenere il volume di sangue circolante, e quindi la gettata cardiaca.
  • Soluzioni di cristalloidi
  • Espansori pllasmatici
Ann Int Med 117:1046, 1992
Incrementare la disponibilità di ossigeno

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Mantenere la massima disponibilità di ossigeno.
  • "Normamente l'ossigeno contenuto nel sangue dipende in prevalenza dalla quota legata all'emoglobina, con solo una minima quantità  (1% - 2%) disciolta nel plasma. In pazienti gravemente anemici, tuttavia, l'ossigeno disciolto può contribuire a più del 25% del contenuto di ossigeno"
    • Alte  concentrationi di ossigeno con il supporto di un ventilatore meccanico
    • Camera iperbarica
  • "Lo sviluppo di un efficace sostituto del sangue sarebbe di speciale beneficio per i testimoni di Geova (8)"
    • Perfluorocarbonati
    • Emoglobina artificiale 
Ann Int Med 117:1046, 1992 
Ridurre il consumo di ossigeno

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Alcune procedure si possono usare nei pazienti più gravemente anemici nel tentativo di minimizzare il consumo di ossigeno.
  • Lieve ipotermia
  • Blocco neuromuscolare, con sedazione e supporto di ventilazione meccanica
Ann Int Med 117:1047, 1992
 
 
         Vedi anche 

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